曲馬多復合異丙嗪用于兒童腺樣體扁桃體切除術后的鎮痛效果

白耀武 鄭育娟

·臨床研究·

曲馬多復合異丙嗪用于兒童腺樣體扁桃體切除術后的鎮痛效果

白耀武 鄭育娟

扁桃體切除術；曲馬多；異丙嗪；鎮痛

在兒科病例中，腺樣體扁桃體切除手術是一種非常常見的又讓患者感到非常痛苦的外科手術，對這類患者的疼痛管理一直被家長和醫療保健的專業人士關注。本研究旨在探討曲馬多復合異丙嗪術后鎮痛在兒童腺樣體扁桃體切除手術術后鎮痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年2月至2013年4月，美國麻醉師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，年齡4～10歲，擇期行腺樣體扁桃體切除手術的小兒120例，隨機分為3組：未用鎮痛藥物組對照組(N組)，芬太尼組(F組)，曲馬多復合異丙嗪組(T組)，每組40例。除外過度肥胖患者，有藥物過敏史者，所有患者(或家屬)簽署知情同意書。本研究獲得醫院倫理委員會批準。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 麻醉及鎮痛方法 所有患者術中采用全身麻醉，麻醉誘導采用芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1～2.5 mg/kg，阿曲庫銨0.6 mg/kg，氣管插管后機械通氣。麻醉維持：芬太尼3～5 μg· kg-1·h-1，異丙酚4 mg· kg-1·h-1，間斷靜脈注射阿曲庫銨0.3 mg/kg。術中控制血流動力學波動在±20%以內，拔除氣管導管前給予新斯的明拮抗肌松藥作用。術后鎮痛：未用鎮痛藥物組不給任何鎮痛藥物，在手術室拔除氣管導管后送恢復室；芬太尼組在拔除氣管導管后給予芬太尼1 μg/kg靜脈注射作為負荷量，接靜脈持續輸注鎮痛泵，泵內藥物配方為芬太尼0.5 μg·kg-1·h-1用0.9%氯化鈉溶液稀釋到100 ml，輸注速度2 ml/h。曲馬多復合異丙嗪組，在拔除氣管導管后給予曲馬多1 μg/kg靜脈注射作為負荷量，接靜脈持續輸注鎮痛泵，泵內藥物配方為曲馬多0.5 mg·kg-1·h-1復合0.02 mg·kg-1·h-1異丙嗪，用0.9%氯化鈉溶液稀釋到100 ml，輸注速度 2 ml/h。

表1 3組患者一般資料比較 n=40

1.3 觀察指標(所有指標觀察至術后48 h) 疼痛指標的觀察采用視覺模擬評分法(VAS)或Hannallah & Broadman’ s評分，Hannallah & Broadman’ s評分基于5個變量指標：平均動脈壓，肢體活動，躁動，哭鬧，患者體位。該方法主要對患兒的各項生理指標進行評估，從而了解患兒目前的疼痛程度。每項指標分三級，對應各級的分值為0～2 分(0=沒有，1=中等，2=嚴重)，總分為10 分。

1.4 鎮靜評分標準(Ramsay評分) 1級，清醒：患者焦慮、不安或煩躁;2級，清醒：患者合作、定向力良好或安靜；3級，清醒：患者僅對命令有反應;4級，睡眠：患者對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷;5級，睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激反應遲鈍;6級，睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激無任何反應。

2 結果

2.1 3組各時間段疼痛評分的比較 3組患者各時間段(術后4、8、12、24、48 h)疼痛評分，N組明顯高于F組和T組(P<0.05)；F組和T組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者各時間段疼痛評分的比較

組別0h4h8h12h24h48hN組6.9±0.56.5±0.46.0±0.55.5±0.45.0±0.44.0±0.4F組2.7±0.4*2.4±0.5*2.3±0.5*2.2±0.4*2.0±0.6*1.3±0.5*T組2.6±0.5*2.3±0.4*2.1±0.4*2.0±0.4*1.9±0.5*1.1±0.5*

注：與N組比較，*P<0.05

2.2 3組術后鎮靜評分的比較 3組各時間段(術后4、8、12、24、48 h)鎮靜評分F組明顯高于N組和T組(P<0.05)；N組和T組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組術后鎮靜評分的比較

組別4h8h12h24h48hN組0.5±0.30.6±0.30.8±0.30.9±0.51.0±0.4F組2.0±0.3*2.1±0.4*2.1±0.4*2.1±0.6*2.2±0.4*T組0.7±0.4*0.8±0.3*0.8±0.4*1.0±0.5*1.0±0.5*

注：與N組比較，*P<0.05；與F組比較，#P<0.05

2.3 3組惡心嘔吐發生率比較 3組術后24 h惡心嘔吐的發生率分別為N組42.5%(17/40)，F組55.0%(22/40)，T組30.0%(12/40)，3組間比較差異有統計學意義(χ2=5.1115，P<0.05)。

3 討論

小兒術后疼痛的經歷會產生長期的影響，例如長期的行為學改變以及對疼痛的耐受力降低[1]。兒童的疼痛管理雖然一直被醫療保健的專業人士所關注，但是研究表明兒童的術后鎮痛管理與成人的術后鎮痛比較一直處于次要的地位，鎮痛藥物在兒童患者未被充分利用[2-4]。

兒童腺樣體扁桃體切除手術術后咽部劇痛，水腫等導致患兒驚恐、煩躁、哭鬧，這些表現會進一步加重創面疼痛，水腫及出血，極不利不利于創面恢復，新的美國臨床麻醉指南再次重點強調兒童腺樣體扁桃體切除手術患者的術后鎮痛[2]。

阿片類藥物是經典的術后鎮痛藥物，能夠快速起效、可以達到最佳鎮痛效果。但研究表明，雖然在這類患者中應用阿片類藥物能減輕疼痛，但是，同時會帶來很多難以接受的副作用，例如術后的惡心嘔吐以及呼吸抑制[5-7]。而曲馬多具有弱的μ受體激動作用，主要通過中樞機制發揮鎮痛作用，但也表現外周局部麻醉藥的特性。曲馬多的優點包括相對無呼吸抑制，對臟器毒性小，抑制胃腸功能輕等[8]。異丙嗪是吩噻嗪類抗組胺藥，也可用于鎮吐、抗暈動以及鎮靜催眠，Chia等[9]研究認為應用異丙嗪既能減少術后嗎啡的需要量又能預防術后的嘔吐的發生，應用0.1 mg/kg異丙嗪不增加鎮靜評分。

本研究的結果表明，曲馬多復合異丙嗪組與芬太尼組比較能取得相同的術后鎮痛效果，且能很好的預防術后惡心嘔吐，同時和對照組比較并沒有增加鎮靜評分。所以我們認為曲馬多復合異丙嗪能有效的降低兒童腺樣體扁桃體切除手術術后疼痛，并減少術后惡心嘔吐的發生。

1 樂杰主編.婦產科學.第5版.北京：人民衛生出版社，2001.304.

2 Baugh R,Archer S,Mitchell R,et al.Clinical practiceguideline: Tonsillectomy in children.Otolaryngol Head Neck Surg，2011，144:s1-s210.

3 Hadden SM,Burke CN,Skotcher S,et al.Earlypostoperative outcomes in children after adenotonsillectomy.J Perianesth Nurs，2011，26:89-95.

4 Wilson ME,Helgadottir HL.Patterns of pain and analgesicuse in 3-7 year old children after tonsillectomy.Pain Manag Nurs，2006，7:159-166.

5 White PF.The role of non-opioid analgesic techniques in the management of pain after ambulatory surgery.Anesth Analg，2002，94:577-585.

6 Mamie C,Habre W,Delhumeau C,et al.Incidence andrisk factors of perioperative respiratory adverse events in childrenundergoing elective surgery.Paediatr Anaesth，2004，14:218-224.

7 Werle AH,Nicklaus PJ,Kirse DJ,et al.A retrospectivestudy of tonsillectomy in the under 2-year-old child: Indications,perioperative management,and complications.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2003,67:453-460.

8 Scott LJ,Perry CM.Tramadol: areview of its use inperioperative pain.Drugs,2000,60:139-176.

9 Chia YY,Lo Y,Liu K,et al.The effect of on postoperative pain: a comparison of preoperative,postoperative,and placebo administration in patients following total abdominal husterectomy.Acta Anaesthesiol Scand,2004，48:625-630.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.15.041

063000 河北省唐山市婦幼保健院麻醉科

R 916.64

A

1002-7386(2014)15-2334-02

2014-01-21)