腹式全子宮切除術陰道斷端不同處理方法對預后的影響

王玲玲 王曉慧 房麗

·臨床研究·

腹式全子宮切除術陰道斷端不同處理方法對預后的影響

王玲玲 王曉慧 房麗

子宮切除術；陰道斷端；縫合；預后

近年來,隨著子宮切除術應用的增加，人們生活質量的提高和人類壽命的延長，對術后并發癥及盆腔臟器脫垂的治療和預防，術后性生活的滿意度越來越受到重視。腹式全子宮切除術陰道斷端不同縫合及處理方法，其預后有明顯差別。我院2009年9月開始部分腹式全子宮切除術患者陰道斷端采用左右縫合縮短了松弛的主韌帶以懸吊陰道,中間留孔，放置“T”管，開放陰道，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年9月至2012年10月在我院住院、均有子宮切除指征的子宮肌瘤患者80例,年齡44～65歲；子宮增大如孕2.5～4個月大小,均無盆腔臟器脫垂。隨機分成觀察組和對照組，每組40例。2組患者的年齡、癥狀、子宮大小手術指征比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者術前完善各項化驗及檢查，均無明顯手術禁忌，術前3 d常規1∶25碘伏陰道盥洗做好陰道準備，采用相同的麻醉方法。觀察組：患者行經腹全子宮切除術，步驟均與常規手術一樣,用鼠齒鉗鉗夾陰道斷端,將兩側角向中央牽引,如左右易對攏,提示主韌帶松弛。用1-0可吸收腸線“8”字縫合左右主韌帶斷端并貫穿陰道斷端角部,然后從近膀胱側陰道斷端 “8”字縫合陰道切緣,中間留有約2.0 cm的空隙，將“T“型硅膠管的長臂送入陰道內，將其橫臂置于陰道斷端上方，橫臂有數個小孔以利于引流，縫合盆腔后腹膜，將“T“型管包埋于盆腔后腹膜外。最后“8”字縫合左右骶韌帶及陰道頂后端1針,以環抱直腸。檢查切緣無滲血。手術結束后外陰用碘伏消毒，用手指取出陰道紗布及“T“型管的長臂，連接于無菌袋，開放引流，48～72 h取下，平均引流量30 ml。對照組：患者行經腹全子宮切除術，陰道斷端以1-0可吸收腸線連續鎖邊縫合閉合陰道斷端,自一側附件斷端或骨盆漏斗韌帶始連續縫合閉合盆腔腹膜至對側,然后逐層關腹。術后常規應用抗生素，7 d出院。禁性生活3個月。

1.3 療效觀察 分別于術后24～48 h及術后1周觀察體溫，腹痛等癥狀，術后3個月檢查陰道斷端愈合情況，陰道斷端有無出血、息肉形成、陰道深度等情況，術后1年陰道頂脫垂發生率，性生活滿意度等。

1.4 統計學分析 計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術后情況比較 2組術后體溫、陰道出血和下腹部隱痛，肛門墜脹不適比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術后情況比較 n=40，例(%)

2.2 2組術后3個月隨訪情況比較 2組斷端出血、斷端息肉，陰道深度比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后3個月隨訪情況比較 n=40，例(%)

2.3 2組患者術后1年隨訪情況比較 2組陰道頂脫垂、性生活滿意度比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后1年隨訪情況比較 n=40，例(%)

3 討論

子宮是女性身體上一個重要的器官，其血液循環非常豐富，有子宮動脈、卵巢動脈、陰道動脈，子宮周圍盆底深部有靜脈叢、陰道血管分布的特點使陰道斷端出血多發生在兩側角[1]。腹式全子宮切除術中陰道斷端采用連續鎖邊縫合，在被縫扎主韌帶與陰道斷端側面間常有遺漏的主韌帶和豐富血循環的陰道旁組織,尤其在膀胱下推困難或不充分的情況下,主韌帶處理不夠,更容易在陰道與主韌帶被縫的斷端間形成較大空隙的易出血區。且此種縫合方法形成一個封閉腔隙,滲血滲液易積聚于此處,引發局部感染,導致術后持續性中、高度發熱,殘端感染、出血,盆底積液，下腹痛，肛門墜脹等并發癥。陰道斷端 “8”字縫合左右主韌帶斷端并貫穿陰道斷端角部,然后從近膀胱側陰道斷端 “8”字縫合陰道切緣,中間留有約2.0 cm的空隙，使用“T”形管引流。此方法減少了陰道兩側角出血的機會，吸除了術后聚積于腹膜后的滲液,減少了細菌繁殖的基礎,同時陰道斷端的開放引流使盆腔腹膜后與陰道溝通處于有氧狀態，創造了抑制厭氧菌的環境。陰道斷端開放引流術式,術后引流通暢,滲血滲液均可從開放口排出,手術后觀察,若有滲血、滲液性質、量異常,便可及時發現和處理。觀察組術后抗生素應用時間明顯縮短，基本用藥48 h后即可停液。子宮全切術后陰道斷端出血是最常見的并發癥，其發生率各家報道不一，差距甚大。孫麗靜等[2]在對44例陰道斷端連續鎖邊縫合患者觀察中陰道斷端出血發生率占4.55%。本研究觀察組患者中未出現陰道出血發生患者，而對照組患者中發生3例陰道出血患者，發生率7.5%(P<0.05)。觀察組患者中未出現下腹部隱痛，肛門墜脹不適，而對照組患者中出現4例上述癥狀患者，發生率10.0%(P<0.05)。陰道斷端連續鎖邊縫合使部分陰道斷端暴露于陰道內，使陰道頂段失去了原有的生理穹隆,使陰道縮短1.5～2.5 cm，兩側形成兩個較深的凹陷,容易積聚陰道內雜菌產生局部炎癥,使發生息肉的機會增加[3]。而陰道斷端采用左右縫合則縮短了松弛的主韌帶以懸吊陰道[4]。并封閉子宮直腸窩以達到防止陰道頂脫垂(腸膨出),并使后穹窿處于高位,既保持了陰道的深度,又減少了牽扯感,達到了術后防止陰道頂脫垂與性生活滿意的效果。該手術可使陰道斷端不暴露于陰道內,維持了陰道頂端原有的穹窿形狀，避免了術后陰道斷端息肉的形成,陰道分泌物少。本實驗中觀察組患者術后3個月隨訪陰道斷端出血發生1例，息肉發生1例，發生率分別為2.5%、2.5%。術后1年隨訪觀察組陰道頂未發生脫垂，有1例自覺性生后不滿意，滿意度99.5%。對照組患者術后3個月隨訪陰道斷端出血發生5例，息肉發生8例，發生率分別12.5%、20%。術后1年隨訪觀察組陰道頂發生脫垂3例，有6例自覺性生后不滿意，滿意度77.5%。孫國儉等[5]研究陰道延長術在宮頸癌患者治療中的意義中顯示陰道延長后患者性生活滿意率達80%，(P<0.05)。此方法操作簡單,并不增加手術時間及出血量,取得了較好的近期及遠期手術效果，是一種簡便、易行和有效的方法。

1 桃桂仙.子宮全切除術后斷端出血原因及治療探討.浙江臨床醫學,2006,89:84.

2 孫麗靜,趙風麗.腹式全子宮切除術陰道斷端不同縫合方法的體會.中國現代醫生，2008,5:14.

3 劉新民主編.婦產科手術學.第3版.北京:人民衛生出版社,2003.152-154.

4 蘇應寬,劉新民主編.婦產科手術學.第2版.北京:人民衛生出版社,1998.94-231.

5 孫國儉,魯笑欽，崔金全.陰道延長術在宮頸癌患者治療中的意義.實用婦產科雜志，2007,23:298-299.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.15.045

063000 河北省唐山市人民醫院婦產科(王玲玲、王曉慧)，放化科(房麗)

R 713.4

A

1002-7386(2014)15-2340-02

2014-01-14)