海島地區(qū)早產(chǎn)兒安全轉(zhuǎn)運的護理

王歡　王燕萍　潘松濤

[摘要] 目的 探討海島地區(qū)早產(chǎn)兒安全轉(zhuǎn)運的護理，提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量，降低其病死率和傷殘率。 方法 通過與我院有轉(zhuǎn)運協(xié)議的市區(qū)、縣、鎮(zhèn)醫(yī)院，按照轉(zhuǎn)運流程對80例早產(chǎn)兒進行安全轉(zhuǎn)運。結(jié)果 80例早產(chǎn)兒全部轉(zhuǎn)運成功，其中4例因擔心預(yù)后及經(jīng)濟原因放棄治療，2例轉(zhuǎn)運后死亡。轉(zhuǎn)運時間早的預(yù)后好，≤24 h放棄治療及治療及病死率為2.6% ，轉(zhuǎn)運時間晚的預(yù)后差，>24 h放棄治療及病死率為12.2%（P>0.05）。結(jié)論 積極有效地做好早產(chǎn)兒搶救，并掌握好轉(zhuǎn)運指征及轉(zhuǎn)運時間是救治早產(chǎn)兒成功的關(guān)鍵，能最大限度地降低早產(chǎn)兒的死亡率。

[關(guān)鍵詞] 早產(chǎn)兒；新生兒轉(zhuǎn)運；安全護理

[中圖分類號] R722.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）23-0065-03

[Abstract] Objective To investigate the safety of the island regions premature child care in transit. Methods With transit agreements with urban hospital， county， township hospitals， according to transit procedures performed in 80 cases of premature children safe transit. Results Eighty cases of successful transfer all preterm children， including four cases for fear of prognosis and economic reasons to give up treatment， 2 patients died after transfer. The earlier the transport time was， the better the prognosis was. Less than or equal to 24 hours of the transport time resulted in a 2.6% of abandoning and mortality rate. While the later the transport time was，the worse the prognosis was，more than 24 hours of the transport time resulted in a 12.2% of abandoning and mortality rate. There was not statistically significant difference（P>0.05）. Conclusion Active and effective work to do in preterm children rescue， and master the transport， indication is the key of the success of treatment in preterm children， with maximize reduction of mortality in preterm children.

[Key words] Preterm children； Neonatal transport； Safe care

新生兒轉(zhuǎn)運是將危重新生兒從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)往三級醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）并做進一步監(jiān)護、診斷及治療的過程[1]，以充分利用優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源，降低新生兒死亡率[2]。如何在提高早產(chǎn)兒生存率的同時減少后遺癥的發(fā)生已成為圍產(chǎn)醫(yī)學中最大的挑戰(zhàn)性課題[3]。舟山地處海島，受天氣因素影響較多，交通相對不便，因此早產(chǎn)兒的轉(zhuǎn)運在新生兒院前急救中顯得尤為重要，現(xiàn)將我院近年來收治的舟山市早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運的臨床資料作回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年6月～2012年1月間救治的轉(zhuǎn)運早產(chǎn)兒80例，其中男44例，女36例；轉(zhuǎn)運日齡≤24 h者39例，24～48 h者20例，48～72 h者15例，>72 h者6例；胎齡≤28周者3例，29～32周者38例，33～35周者29例，6～37周者10例；體重≤1 000 g者3例，～1 500 g者23例，～2 000 g者22例，～2 500 g者15例，>2 500 g者17例；一般轉(zhuǎn)運者31例，主動轉(zhuǎn)運者24例，當?shù)剞D(zhuǎn)運者25例。

1.2轉(zhuǎn)運渠道與方式

在與我院有轉(zhuǎn)運協(xié)議的市區(qū)、縣、鎮(zhèn)醫(yī)院中，本島醫(yī)院（陸地轉(zhuǎn)運）9家，非本島醫(yī)院（需海運轉(zhuǎn)運）17家，轉(zhuǎn)運形式有：①一般轉(zhuǎn)運，即胎兒分娩后新生兒有轉(zhuǎn)運需要，我院派轉(zhuǎn)運搶救小組到達基層醫(yī)院完成轉(zhuǎn)運；②主動轉(zhuǎn)運，即產(chǎn)婦因高危因素，必須提前通知，我院轉(zhuǎn)運搶救小組分娩前到達基層醫(yī)院，協(xié)助做好新生兒搶救工作后完成轉(zhuǎn)運；③當?shù)剞D(zhuǎn)運，由基層醫(yī)院直接護送至我院或護送過海至本島碼頭，再由我院轉(zhuǎn)運搶救組接回我院。

1.3 方法

轉(zhuǎn)運要求： 通過與我院有轉(zhuǎn)運協(xié)議的市區(qū)、縣、鎮(zhèn)醫(yī)院，按照轉(zhuǎn)運流程對早產(chǎn)兒進行安全轉(zhuǎn)運。

1.4 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。總觀察例數(shù)≥40，但某一個單元格的數(shù)值<5但≥1時采取連續(xù)性校正的χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)運早產(chǎn)兒的病種、日齡及轉(zhuǎn)歸情況

見表1。轉(zhuǎn)運患兒的病種以呼吸窘迫綜合征、窒息和缺血缺氧性腦病為主。本組中治愈74例（92.5%）；放棄治療4例（5%），主要原因為經(jīng)濟和后遺癥問題；死亡2例（2.5%）。endprint

2.2 不同轉(zhuǎn)運方式患兒孕周、Apgar評分、出生體重和轉(zhuǎn)歸的比較

見表2。三組間孕周、Apgar評分、出生體重的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。一般轉(zhuǎn)運的治愈率高于當?shù)剞D(zhuǎn)運者，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2 =0.319，P=0.572>0.05）。主動轉(zhuǎn)運組治愈率高于當?shù)剞D(zhuǎn)運，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2 =0.091，P=0.763>0.05）。

3討論

3.1轉(zhuǎn)運護理

3.1.1轉(zhuǎn)運前準備 ①人員準備：轉(zhuǎn)運小組由從事新生兒科工作經(jīng)驗豐富的專科主治醫(yī)師及在NICU工作3年以上的專職護士及專業(yè)救護車司機構(gòu)成，我院設(shè)有24 h專線電話，在接到轉(zhuǎn)運電話后，記錄轉(zhuǎn)診醫(yī)院的地址及聯(lián)系電話，了解患兒的病情，做出初步判斷，通知車隊做好出車準備。②物品準備：預(yù)熱轉(zhuǎn)運暖箱、多功能監(jiān)護儀、快速血糖儀、微量輸液泵、呼吸復蘇器、氣管插管器械、吸痰器、急救藥品箱等。

3.1.2 轉(zhuǎn)運前救護 嚴格遵循“轉(zhuǎn)運前盡可能使患兒病情達到最佳穩(wěn)定狀態(tài)”這一基本原則[4]，一般轉(zhuǎn)運和主動轉(zhuǎn)運者在到達目的醫(yī)院后不立即轉(zhuǎn)運，全面評估患兒生命體征（包括血氧飽和度、血糖等），清理呼吸道、心肺復蘇、吸氧、氣管插管、控制驚厥、糾正血糖，做好相應(yīng)處理，并根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，對胎齡<32周且條件允許者予肺表面活性物質(zhì)120～240 mg氣管內(nèi)滴入，并做好相關(guān)準備。當?shù)剞D(zhuǎn)運者過海后需該院救護車接回的，轉(zhuǎn)運組在接診患兒后評估一般情況，需在救護車內(nèi)完成應(yīng)急處理。轉(zhuǎn)運前30 min應(yīng)先預(yù)熱暖箱。所有轉(zhuǎn)運者做好家屬的心理護理，取得家屬理解、配合及支持。

3.1.3 轉(zhuǎn)運中護理 ①監(jiān)測生命體征變化；對患兒發(fā)病時的體溫變化、血壓高低、脈搏頻率、心率變化以及膚色變化等進行仔細觀察[5]。②早產(chǎn)兒對環(huán)境中的聲、光、空氣流動的感應(yīng)較為敏感，應(yīng)盡量減少這些外界刺激[6]，將患兒置入保暖箱保暖，選擇適宜溫度，使患兒直腸體溫維持于36.5℃～37.0℃，低溫使血管收縮，組織氧供少，無氧酵解，酸性物質(zhì)堆積，導致代謝性酸中毒（高AG）。缺氧、酸中毒又使血管收縮，形成惡性循環(huán)[7]。但舟山市很多海島醫(yī)院尚無暖箱，可使用保鮮膜聯(lián)合傳統(tǒng)方法保暖。③體位：轉(zhuǎn)運中時刻保持患兒呼吸道通暢，取平臥位，并予適當固定，頭偏于一側(cè)，面向暖箱開口側(cè)，以便于觀察病情；身體以安全帶固定，減少轉(zhuǎn)運途中的震動。同時使用鳥巢式圍欄在身體周圍防護，不僅可以營造一個類似母體子宮的環(huán)境，也符合發(fā)展性照顧的理念，是一種適合每個患兒個體需求的護理模式[8，9]。④轉(zhuǎn)運車行駛要平穩(wěn)，減少顛簸，以免引起或加重顱內(nèi)出血。對缺氧者予吸氧，要求血氧飽和度在90%以上[10]，保持一條靜脈通道，予微泵輸液，并時刻做好心肺復蘇等各種急救準備。⑤及時記錄：護理人員應(yīng)及時將患兒的監(jiān)護、治療、護理、病情變化情況詳細、完整、規(guī)范、客觀地記錄，做到有據(jù)可查[11]。

3.1.4 轉(zhuǎn)運后處理 患兒入住該院NICU后，向主管醫(yī)師和護師做好交班，包括病情、用藥、皮膚、靜脈通路、各種管道、儀器等，做好記錄，協(xié)助參與患兒的進一步治療和護理工作。

3.2 基層醫(yī)院現(xiàn)場搶救的重要性

轉(zhuǎn)運搶救小組到達后，避免立即轉(zhuǎn)運，對于病情不穩(wěn)定、必須進行院前急救的患兒，應(yīng)在基層醫(yī)院進行就地搶救及治療，并適當放寬氣管插管指征。舟山所屬海島，有時需渡輪等交通工具才可完成轉(zhuǎn)運，大風、大霧等天氣變化均可影響正常轉(zhuǎn)運，所以轉(zhuǎn)運時間常需延長，此時就地穩(wěn)定病情及生命體征尤為重要。除轉(zhuǎn)運搶救小組必須擔當此工作外，對基層衛(wèi)生院的醫(yī)護人員應(yīng)定期進行新生兒復蘇及相關(guān)搶救培訓，并與基層醫(yī)院利用現(xiàn)代化通訊聯(lián)系指導搶救及治療，均可使寶貴的搶救時間得到充分利用，使患兒得到及時準確的救治，是轉(zhuǎn)運成功的關(guān)鍵。本研究顯示，當?shù)剞D(zhuǎn)運治愈率低于一般轉(zhuǎn)運和主動轉(zhuǎn)運者，分析其主要因素可能與基層醫(yī)院缺少救治經(jīng)驗、就地平穩(wěn)病情工作不及時，盲目進入轉(zhuǎn)運狀態(tài)致使患兒病情加重有關(guān)；而本研究顯示主動轉(zhuǎn)運治愈率最高，分析其主要因素可能與有急救知識和技術(shù)的NICU醫(yī)護人員直接參與新生兒急救、治療，使患兒轉(zhuǎn)運前即達到了良好的狀態(tài)有關(guān)，但主動轉(zhuǎn)運成本較高。

3.3 重視轉(zhuǎn)運途中的觀察和救護

早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、口唇青紫時可采用彈足底和托背等方法以助于恢復呼吸。另有研究表明，轉(zhuǎn)運前給予肺表面活性物質(zhì)安全有效，新生兒RDS是由于出生時或出生后短期內(nèi)肺泡功能不成熟，導致肺表面活性物質(zhì)缺乏。在最初2 d逐漸加重。如果不予處理，可因進行性缺氧、呼吸衰竭死亡，存活者在出生后2～4 d內(nèi)得以改善[12]。同時相關(guān)研究表明[13]俯臥位與CPAP有協(xié)同作用，可改善氧合，根據(jù)相關(guān)情況選擇合適的體位。過海轉(zhuǎn)運時，應(yīng)注意吸氧時間過長易引起氧中毒[14]。早產(chǎn)兒易發(fā)生顱內(nèi)出血，上下輪渡時更易造成振蕩、搖晃，此時可將早產(chǎn)兒身體周圍用柔軟的棉類組織填塞。

3.4 提供宮內(nèi)轉(zhuǎn)運的重要性

早產(chǎn)兒承受轉(zhuǎn)運的能力較差，基層醫(yī)院可選擇一些有高危因素的孕婦轉(zhuǎn)至具有NICU的我院產(chǎn)科分娩，可適當降低早產(chǎn)兒的院外轉(zhuǎn)運率。舟山市由眾多小島構(gòu)成，轉(zhuǎn)運路途復雜多變，轉(zhuǎn)運失敗不可避免，因此宮內(nèi)轉(zhuǎn)運不失為既安全又經(jīng)濟的好方法。

3.5 安全護理是成功轉(zhuǎn)運的保證

①新生兒急救轉(zhuǎn)運必須有先進、完備的急救轉(zhuǎn)運設(shè)施，是轉(zhuǎn)運的基本條件；②必須建立科學安全的管理制度并實施有效，具有技術(shù)過硬、服務(wù)優(yōu)良、醫(yī)德高尚、素質(zhì)全面的搶救轉(zhuǎn)運小組是安全轉(zhuǎn)運的保障；③NICU護士在危重新生兒的轉(zhuǎn)運中要有較強的責任心、高度的搶救意識和良好的應(yīng)變能力，轉(zhuǎn)運前做好充分準備，轉(zhuǎn)運途中加強監(jiān)護，注意安全，使轉(zhuǎn)運中的患兒得到相當于重癥監(jiān)護病房的護理，所以加強對護士基礎(chǔ)理論、急救技術(shù)和專科技能的培訓十分重要；④轉(zhuǎn)運人員高度的搶救意識、熟練的新生兒復蘇流程、過硬的操作技術(shù)、良好的應(yīng)變能力、各部門人員密切配合、醫(yī)護人員默契合作、急救系統(tǒng)支持等是提高危重新生兒搶救成功率必不可少的條件。endprint

[參考文獻]

[1] 劉征，王宇娜，賈志，等. 危重新生兒轉(zhuǎn)運及護理[J]. 中國婦幼健康研究，2008，19（3）：258-259.

[2] 封志純. 高危新生兒的轉(zhuǎn)運[J]. 中國兒童保健雜志，2008， 16（1）：5-8.

[3] Andrew RW，Jag A，Andy C，et al. Management of babies born extremely preterm at less than 26 weeks gestation：A framework for clinical practice at the time of brth[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2009，94（1）：F2-5.

[4] 曹菲，湯國英，張宇鳴. 危重新生兒轉(zhuǎn)運149例臨床分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2008，6（2）：1-2.

[5] 金漢珍，黃德珉，官希吉，等. 實用新生兒學[M]. 第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010，22（12）：230-232.

[6] 王江濤，康文清，熊虹. 危重早產(chǎn)兒的臨床分析[J]. 中國實用醫(yī)刊，2010，37（6）：53-54.

[7] 虞慧君，李秀林. 保鮮膜在早產(chǎn)低體重兒轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2009，16（3）：39.

[8] 蘇燕崧，廖金花，蔡玉桃，等. 鳥巢式護理在早產(chǎn)兒中應(yīng)用[J]. 廣州醫(yī)藥，2008，39（4）：75.

[9] 崔焱. 兒科護理學[M]. 第5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：156.

[10] 陳超.持續(xù)呼吸道正壓通氣在新生兒呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用[J]. 實用兒科臨床雜志，2011，22（2）：86-88.

[11] 周宇芳，文瓊仙，張紅. 危重新生兒轉(zhuǎn)運226例臨床效果分析[J]. 華夏醫(yī)學，2008，21（2）：293-294.

[12] Sweet DG，Carnielli V，Greisen G，等. 新生兒呼吸窘迫綜合征的管理——歐洲共識指南2010版[J]. 中國新生兒雜志，2010，25（6）：378-380.

[13] 段娓，易明，賈佳. 俯臥位持續(xù)氣道正壓通氣治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫的臨床研究[J]. 重慶醫(yī)學，2013，42（26）：3136-3138.

[14] 李珍. 舟山市早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運160例分析[J].浙江醫(yī)學，2010， 32（2）：249-251.

（收稿日期：2013-11-20）endprint

[參考文獻]

[1] 劉征，王宇娜，賈志，等. 危重新生兒轉(zhuǎn)運及護理[J]. 中國婦幼健康研究，2008，19（3）：258-259.

[2] 封志純. 高危新生兒的轉(zhuǎn)運[J]. 中國兒童保健雜志，2008， 16（1）：5-8.

[3] Andrew RW，Jag A，Andy C，et al. Management of babies born extremely preterm at less than 26 weeks gestation：A framework for clinical practice at the time of brth[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2009，94（1）：F2-5.

[4] 曹菲，湯國英，張宇鳴. 危重新生兒轉(zhuǎn)運149例臨床分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2008，6（2）：1-2.

[5] 金漢珍，黃德珉，官希吉，等. 實用新生兒學[M]. 第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010，22（12）：230-232.

[6] 王江濤，康文清，熊虹. 危重早產(chǎn)兒的臨床分析[J]. 中國實用醫(yī)刊，2010，37（6）：53-54.

[7] 虞慧君，李秀林. 保鮮膜在早產(chǎn)低體重兒轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2009，16（3）：39.

[8] 蘇燕崧，廖金花，蔡玉桃，等. 鳥巢式護理在早產(chǎn)兒中應(yīng)用[J]. 廣州醫(yī)藥，2008，39（4）：75.

[9] 崔焱. 兒科護理學[M]. 第5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：156.

[10] 陳超.持續(xù)呼吸道正壓通氣在新生兒呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用[J]. 實用兒科臨床雜志，2011，22（2）：86-88.

[11] 周宇芳，文瓊仙，張紅. 危重新生兒轉(zhuǎn)運226例臨床效果分析[J]. 華夏醫(yī)學，2008，21（2）：293-294.

[12] Sweet DG，Carnielli V，Greisen G，等. 新生兒呼吸窘迫綜合征的管理——歐洲共識指南2010版[J]. 中國新生兒雜志，2010，25（6）：378-380.

[13] 段娓，易明，賈佳. 俯臥位持續(xù)氣道正壓通氣治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫的臨床研究[J]. 重慶醫(yī)學，2013，42（26）：3136-3138.

[14] 李珍. 舟山市早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運160例分析[J].浙江醫(yī)學，2010， 32（2）：249-251.

（收稿日期：2013-11-20）endprint

[參考文獻]

[1] 劉征，王宇娜，賈志，等. 危重新生兒轉(zhuǎn)運及護理[J]. 中國婦幼健康研究，2008，19（3）：258-259.

[2] 封志純. 高危新生兒的轉(zhuǎn)運[J]. 中國兒童保健雜志，2008， 16（1）：5-8.

[3] Andrew RW，Jag A，Andy C，et al. Management of babies born extremely preterm at less than 26 weeks gestation：A framework for clinical practice at the time of brth[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2009，94（1）：F2-5.

[4] 曹菲，湯國英，張宇鳴. 危重新生兒轉(zhuǎn)運149例臨床分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2008，6（2）：1-2.

[5] 金漢珍，黃德珉，官希吉，等. 實用新生兒學[M]. 第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010，22（12）：230-232.

[6] 王江濤，康文清，熊虹. 危重早產(chǎn)兒的臨床分析[J]. 中國實用醫(yī)刊，2010，37（6）：53-54.

[7] 虞慧君，李秀林. 保鮮膜在早產(chǎn)低體重兒轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2009，16（3）：39.

[8] 蘇燕崧，廖金花，蔡玉桃，等. 鳥巢式護理在早產(chǎn)兒中應(yīng)用[J]. 廣州醫(yī)藥，2008，39（4）：75.

[9] 崔焱. 兒科護理學[M]. 第5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：156.

[10] 陳超.持續(xù)呼吸道正壓通氣在新生兒呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用[J]. 實用兒科臨床雜志，2011，22（2）：86-88.

[11] 周宇芳，文瓊仙，張紅. 危重新生兒轉(zhuǎn)運226例臨床效果分析[J]. 華夏醫(yī)學，2008，21（2）：293-294.

[12] Sweet DG，Carnielli V，Greisen G，等. 新生兒呼吸窘迫綜合征的管理——歐洲共識指南2010版[J]. 中國新生兒雜志，2010，25（6）：378-380.

[13] 段娓，易明，賈佳. 俯臥位持續(xù)氣道正壓通氣治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫的臨床研究[J]. 重慶醫(yī)學，2013，42（26）：3136-3138.

[14] 李珍. 舟山市早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運160例分析[J].浙江醫(yī)學，2010， 32（2）：249-251.

（收稿日期：2013-11-20）endprint