內鏡下治療259例大腸息肉臨床療效觀察

葉群群　張謝　王丹萍等

[摘要] 目的 評價經內鏡下治療大腸息肉的臨床療效、安全性。方法 對259例經內鏡下APC、EMR、ESD、高頻電凝電切術治療的大腸息肉患者臨床資料進行回顧性分析。結果259例患者中258例均一次性成功切除，1例因術中無法徹底止血轉外科手術，術后4例早期出血，經內鏡下止血治療后出血停止，1例出現穿孔，保守治療好轉。均無遲發性出血、灼傷、皮下氣腫等并發癥。結論 經內鏡下治療結腸息肉是一種簡單、安全可靠、經濟實用的治療方法，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 大腸息肉；內鏡下治療；出血

[中圖分類號] R735.34 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）23-0117-03

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy and security of therapeutic endoscopy in colorectal polyps. Methods This study was retrospectively analyzed the clinical characteristics of 259 cases with colorectal polyps which were treated by APC， EMR， ESD，high-frequency electroblationt. Results Of 259 patients， 258 cases were successfully removed. One case can not completely stanch bleeding and turned surgical operation. Four cases were early postoperative bleeding， and the bleeding stopped under endoscopic hemostasis. There was one case of perforation which was improved after conservative treatment. There was no delayed bleeding， burns， subcutaneous emphysema and other complications. Concludion The endoscopic treatment of colorectal polyps is a simple， cheap， safe， reliable and is suitable for a wide range treatment， which is worthy of clinical application.

[Key words] Colorectal polyp； Endoscopic treatment； Bleeding

大腸息肉是消化道的常見疾病，其臨床癥狀一般不明顯，主要表現為腹脹、腹瀉、便秘等。大腸息肉尤其是腺瘤性息肉很容易引起癌變， 因此及時在內鏡下切除大腸息肉對預防或根治大腸癌具有極其重要的意義[1]。目前適用于內鏡息肉切除的方法很多，比如APC、EMR、ESD、高頻電凝電切術等，應根據息肉的部位、大小、形態、有蒂或無蒂等選用不同的治療方法[2]。現將我院2012年1月～2013年6月收治的259例結腸息肉患者的內鏡治療情況進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年6月于我院消化內科行內鏡下治療的259例結大腸息肉患者。男167例（64.5%），女92例（35.5%），年齡11～83歲，平均56.5歲。臨床表現為便血或黏液血便48例，臍周及下腹痛29例，腹瀉46例，腹部不適68例，便秘36例，無明顯消化道癥狀，因其他原因行結腸鏡檢查時發現者32例。全部病例均經結腸鏡檢查及病理活檢，診斷結腸息肉明確。

1.2 儀器設備

采用 Olympus CF-240 結腸鏡，ERBEICC-200 高頻電發生器，APC 300 氬離子凝固器； Olympus SD-7L-1 圈套器、Olympus NM 201-0525黏膜注射針，Olympus HX-1-10LR金屬止血夾，FD-410 LR熱活檢鉗，MAJ-254尼龍繩，KD-610 LIT刀，KD-620 LR Hook刀等進行內鏡下治療。

1.3 術前準備

①行心電圖、血壓、血常規、出凝血時間及腸鏡檢查，排除有內鏡治療禁忌證的患者，對有凝血功能障礙、嚴重心肺疾病者不做腸鏡檢查，使用阿司匹林、華法林、波利維等藥物者停藥7 d以上，并監測凝血功能；②術前1 d囑患者進食流質飲食，晚餐后禁食，并給予復方聚乙二醇電解質行腸道清潔準備，禁用甘露醇和甘油類腸道清潔劑；③所有患者均簽訂手術知情同意書；④檢查儀器，進行模擬調試。

1.4 治療方法

根據息肉大小、形態和部位不同采用不同手術方式：單純內鏡下氬離子凝固術（APC），高頻電凝電切術，內鏡下黏膜切除術（EMR），內鏡下黏膜剝脫術（ESD）。

1.5 術后處理

患者禁食 0～72 h，并臥床休息，住院觀察1～5 d，半月內軟食。并觀察患者大便潛血、血紅蛋白和注意腹痛情況。部分ESD術后及時行影像學檢查明確是否存在術后穿孔。

1.6 統計學方法

用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 內鏡下大腸息肉分布、大小

259例大腸息肉患者共切除或APC處理息肉673枚，回盲部18枚（2.6%），升結腸78枚（11.6%），橫結腸68枚（10.1%），降結腸74枚（11.0%），乙狀結腸226枚（33.6%），直腸209枚（31.1%）。息肉直徑<1 cm 458枚（68.1%），1～2 cm 186枚（27.6%），>2 cm 29枚（4.3%）。有蒂594例（88.3%），無蒂79例（11.7%）。endprint

2.2 病理結果

術后共送檢息肉 362枚：增生性息肉56枚，炎性息肉37枚，腺瘤性息肉 248枚 （其中合并高級別上皮內瘤變 21枚，1例追加外科手術，術后病理提示為黏膜慢性炎，20例隨診），癌變21枚（3例局部癌變隨診，18例追加外科手術）（見表1）。直徑 <1 cm 9枚癌變，直徑1～2 cm 7枚癌變，直徑>2 cm 5枚癌變，癌變率隨息肉大小增大而顯著增加（P<0.01），見表2。

2.3 術后療效

259例息肉患者，其中258例均一次性成功切除，1例因術中無法徹底止血轉外科手術；術后2例出現腹痛、血象高，考慮繼發腸道感染，抗炎治療后好轉；術后4例早期出血，經內鏡下止血治療后出血停止；1例出現穿孔，保守治療好轉。259例患者均無遲發性出血、灼傷、皮下氣腫等并發癥。

3 討論

大腸息肉是大腸常見病，是起始于結腸黏膜表皮、向腔內突起的贅生物。大腸息肉容易發生癌變，尤其是腺瘤性息肉，其癌變率約為1.4%～9.4%。且隨著腺瘤增大，癌變率明顯上升，而且1 cm以內的小息肉也有癌變可能，本實驗也得到相似結果，因此一旦發現，應及時給予治療[3，4]。以往息肉患者只能靠外科手術治療，具有創傷大、手術所需時間比較長、住院費用高等缺點，且不適于多部位多發息肉。伴隨著內鏡技術的不斷完善，內鏡下治療是結直腸息肉有效的治療方法[5]。根據息肉大小、 有無蒂及蒂的粗細等情況選擇不同的內鏡方法。下面就不同的內鏡治療方法分別進行討論。

APC是一種非接觸性的電凝技術，由于在電凝過程中表面組織層脫水可自然形成薄的電絕緣層，限制其凝固深度，大量的報道認為其安全、有效且幾乎無并發癥發生，已在內鏡治療中得到廣泛應用[6]。本組病例中<0.5 cm 無蒂小息肉用APC燒灼處理，無一例發生并發癥。在治療過程中電極探頭不要太靠近內鏡頭端，以免損傷內鏡及其CCD。為避免黏膜下氣腫及微小穿孔發生，需注意控制探頭與組織的距離，而且應避免探頭與黏膜長時間直接接觸，Watson等認為APC探頭與黏膜接觸超過3 s以上氣體就有可能向黏膜下組織逸出[7]。另外在操作過程中應避免過度注氣以及及時吸出腔內氣體。

高頻電凝電切術和EMR是消化道息肉內鏡切除操作中的基本方法，其中EMR是在高頻電凝電切術和黏膜注射術的基礎上發展起來的一種治療手段[8]，本組病例中50%以上息肉使用上述方法處理。操作時應注意避免腸腔充氣過多，以免引起腸壁相對變薄，對較大息肉行電切時要注意其形態，對有蒂及帶蒂較長者，圈套器應盡可能靠蒂的息肉側，不要過分將息肉提起，以免機械性離斷發生即刻出血，操作時應注意通電時間和功率，盡可能徹底凝固，以黏膜發白為佳。對于廣基狀息肉者，可采用EMR術，腎上腺素能有效控制血管收縮，減輕組織腫脹，有效阻斷息肉的血供，達到預防止血的效果，且病灶明顯隆起后易于圈套，圈套時圈套器應臨近息肉處并牽拉息肉，然后邊凝邊切，這樣既保證切除干凈又可避免穿孔。特別對于較大廣基狀息肉可采取分片切除，電凝時不要通電時間過長而造成較深的殘端灼傷，防止引起穿孔或透壁性漿膜炎，完全切除病變后可用金屬鈦夾對縫創面或APC電灼創面裸露血管，預防術后發生遲發性出血。手術過程中嚴格按照規程操作，遵循先電凝后電切逐漸切割原則。不同部位的多發息肉則由右半結腸到左半結腸方向依次切除。上述操作的主要并發癥為出血和穿孔。Toyonaga等報道息肉摘除術后并發出血率0.3%～6.1%，黏膜下注射可以把病灶與肌層分離，電切時避免灼傷肌層引起穿孔及減少出血[9]。本組4例發生術后早期出血，均經內鏡下止血治療后出血停止，其中2例腸道準備差，1例與過早進食普食有關，未逐漸開放飲食，1例為老年患者術前有阿司匹林使用病史，雖已做停藥處理，術后仍反復發生出血。因此術前要求腸道準備徹底，術后患者應注意飲食控制，對有出血高危因素患者尤其關注，及時內鏡下止血處理。穿孔的發生可能與黏膜下注射劑量不夠、黏膜下層與肌肉層未完全分離 、切除指征掌握不嚴格、術中電凝電切使用不當等有關。因此在操作時，需要注意黏膜下注射充分的液體，可多次多點注射，待病變充分隆起后再行治療。選擇適當的凝切配比，掌握好圈套器收緊的速度。本組病例未見穿孔發生。

ESD操作復雜，技術要求難度高，手術時間長，并發癥發生率高，對操作者的技術熟練程度要求較高[10]。在操作過程中可根據黏膜下注射抬舉征是否陽性對息肉性質進行判斷，如抬舉征陰性，說明可能為惡性息肉且已侵犯黏膜下層，剝離困難，應及時轉外科手術治療。本組病例中1例操作時黏膜剝離困難，術中出血無法徹底控制，轉外科手術治療，術后病理證實息肉惡變。ESD治療過程中發生的穿孔一般較小，術中一般能及時發現，應用止血夾也能縫合穿孔，結合術后禁食、靜脈使用抗生素，患者一般可以避免外科修補手術[11]，本組病例1例發生穿孔，術后保守治療好轉。

綜上所述，內鏡下治療是大腸息肉首選方法，簡單、安全性較高、重復性高、患者痛苦少、適應范圍廣，值得推廣運用。對于 <0.5 cm 無蒂小息肉用氬離子凝固術處理；長蒂息肉用高頻電凝電切術切除，操作時要選擇合適的電流和功率，圈套器與套住息肉的接觸點有白色煙霧、黏膜發白，則是電流強度最佳指數，功率通常30～50 瓦，盡可能保留蒂殘端約1.0 cm左右；對于有蒂息肉，無論大小，可采用高頻電凝電切術，如為粗蒂息肉，可先用止血夾和（或）尼龍繩套扎，再用圈套器于止血夾和（或）尼龍繩以上0.5～1.0 cm處行高頻電凝切除術；直徑<2.0 cm寬基底息肉用黏膜切除術，注射針在病灶邊緣0.1～0.5 cm處黏膜下注射1∶10000腎上腺素美藍溶液，使整個病灶明顯隆起，再用圈套器以電凝電切混合波切除；直徑>2.0 cm廣基無蒂息肉及側向發育型息肉采用黏膜剝離術，首先在病灶邊緣0.5 cm處電凝標記切除范圍，接著黏膜下注射1∶10000腎上腺素美藍溶液，然后沿標記點用IT刀切開黏膜，再用Hook刀沿黏膜下層剝離病變，創面予鈦夾縫合，對于創面較大無法用止血夾閉合者，可用氬離子凝固術、熱活檢鉗凝固顯露血管和創面。針對不同類型和大小的腸息肉進行治療方法的合理選擇，有利于提高內鏡治療的有效性和安全性。endprint

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-04-28）endprint

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（收稿日期：2014-04-28）endprint