鈥激光結合輸尿管鏡治療泌尿系結石研究

李瑞斌　趙延春　陳敏等

[摘要] 目的 探討鈥激光結合輸尿管鏡治療泌尿系結石的臨床療效及并發癥情況。方法 選取我院2011年1月～2012年12月收治的162例泌尿系結石患者，分為實驗組81例，對照組81例，實驗組采用鈥激光結合輸尿管鏡治療泌尿系結石，對照組采用常規沖擊波碎石治療泌尿系結石，觀察比較兩組的臨床療效。結果 鈥激光一次性碎石手術后排石排凈率高達93.8%；手術的時間為25～125 min，平均時間57 min；手術后住院時間為2～10 d，平均6.0 d；排凈結石時間為2～6周，平均3周。實驗組治愈81例，總有效率為100.0%；對照組治愈70例，總有效率為86.4%，兩組比較差異顯著（P <0.05）。結論 鈥激光結合輸尿管鏡治療泌尿系結石安全有效，并發癥少，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 鈥激光；輸尿管鏡；泌尿系結石

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）23-0120-03

[Abstract] Objective To study the analysis of ureteroscopy for the treatment of urinary calculi holmium laser combined with the clinical efficacy and complications. Methods Clinical data of 162 cases with urinary calculi from January 2011 to December 2012 were studied，they were divided into the observation group 81cases and control group of 81 cases，the observation group of holmium laser combined with ureteroscopy，the control group used conventional shock wave lithotripsy in the treatment of urinary calculi， compared the clinical efficacy of the two groups. Results About 93.8% stones were fragmented in one treatment session； The time of surgery was 25～125 min（average 57 min）； After the operation， length of hospital was 2～10 d （average 6.0 d）； Row of net stones in time was 2～6 w（average 3 w）. The experimental group were 81 cases，the total effective rate was 100.0%；The control group were 70 cases，the total effective rate was 86.4%，had significant difference（P <0.05）. Conclusion Holmium laser combined with ureteroscopy clinical curative effect of treatment of urinary calculi is safe and effective， with less complications， is worth the clinical promotion.

[Key words] Holmium laser；Ureter mirror； Urinary calculi

由于人們飲食的多樣性及生活工作條件的影響，泌尿系結石發病率呈逐年上升的趨勢。泌尿系結石在青壯年人群中常見，一般引起的原因是由于輸尿管異物、輸尿管狹窄及憨室等[1]。鈥激光碎石（holmium laser lithotripsy）是一種新發展起來的碎石技術。本文旨在探討鈥激光結合輸尿管鏡治療泌尿系結石的臨床療效及并發癥情況，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2011年1月～2012年12月收治的162例泌尿系結石患者， 分為實驗組81例，對照組81例。實驗組男42例，女 39例。年齡最小 12歲，最大76歲，平均 （41±5.5）歲。對照組男 41例，女40例。年齡最小14歲，最大77歲，平均（42±4.5）歲。所有患者的結石為6 mm×4 mm～22 mm×36 mm大小，均經B超（或者腹部平片或者尿路靜脈造影或者逆行尿路造影）或CT平掃診斷證實。兩組在例數、性別、年齡、病情等一般資料方面比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法

儀器：德國Wolf攝像系統，MMC液壓泵（Wolf F8/9.8），鈥激光機（科醫人）。患者給予持續硬膜外麻醉，成功后取Motola截石位，在德國Wolf攝像系統照射下，輸尿管鏡經尿道放置膀胱中，尋找到結石后，鈥激光光纖直接經操作腔到達結石處。設置鈥激光機，頻率為8～10 Hz，碎石功率為0.8～1.2 J。鈥激光碎石（要求碎石塊直徑<2 mm），用沖洗液排出碎石碎屑，有的結石可在手術后自行排出。在碎石手術后要留置雙J管充分引流，放置時間2～4周，導尿管留置時間1～3 d，給予輔助抗生素3～5 d。對于在手術中進鏡結石下方伴有增生息肉或者狹窄者，要用鈥激光消融掉或者切開狹窄處。所有患者手術后4周要經B超、腹部平片或者尿路靜脈造影檢查。

1.3療效評價標準endprint

顯效：結石排出完全，臨床癥狀完全消失，術后4周復查，尿常規顯示正常，影像顯示沒有結石；有效：結石排出部分，臨床癥狀有緩解，術后4周復查，尿常規改善，影像顯示結石縮小；無效：結石沒有排出，臨床癥狀沒有明顯改善，術后4周復查，尿常規無改善，影像顯示結石無變化。

1.4統計學方法

運用SPSS 13.0統計學軟件進行統計學處理，計數資料用相對數表示，計量資料用（x±s）表示，分別采用χ2和t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者的臨床指標比較

見表2。實驗組（鈥激光）一次性碎石手術后排石排凈率高達93.8%，高于對照組的87.6%；實驗組手術后住院時間（6.0±0.6）d，優于對照組的（7.0±0.8）d；手術時間，實驗組和對照組相差不大；排凈結石時間，實驗組（4.0±0.3）周，優于對照組（5.0±0.2）周。

2.3兩組患者的術后并發癥比較

實驗組術后出現感染0例，血尿0例，對照組術后感染3例，血尿2例，實驗組的術后并發癥例數少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

在醫療技術水平不斷發展中，泌尿系結石治療方法不斷進步，新方法不斷涌現。一種高能脈沖固體激光——鈥激光，波長選擇為2100 nm，持續脈沖時間為0.25 ms。鈥激光可以安裝在各種各樣的內鏡設備上。鈥激光結合輸尿管鏡治療泌尿系結石是一種新興的碎石技術，正在逐步取代常規的開放式手術[2]。鈥激光是外科用手術中激光器的一種，最新脈沖式激光器。鈥激光是釔鋁石榴石晶體在2140 nm的激光波長中，發射的一種能量，傳送可以經過軟光纖。鈥激光穿透組織的深淺度<0.4 mm，對周圍組織的損傷較小。在水的介質中有較高的吸收系數。由于水在人體中的比重較大，組織中有大量的水，鈥激光的主要能量都集中在表層，可以準確的切割，有極好的切割功能及組織切除功能。對于有出血的、直徑<1 mm的血管，在切割中鈥激光可以止血治療。鈥激光碎石的原理是，鈥激光通過快速的鉆孔效應，汽化腔室內的結石變為細小的碎屑，使其排出體外，鈥激光的鉆孔效應可以擊碎各種泌尿系結石[3]。鈥激光治療泌尿系結石效果顯著，并發癥少。Bagley第一次報道鈥激光治療泌尿系結石，鈥激光手術治療逐步上升。據Leveillee報道總結，鈥激光結合輸尿管鏡治療泌尿系結石與其他技術比較，并發癥較少。目前，鈥激光結合輸尿管鏡治療泌尿系結石正在成為首選的手術療法。鈥激光結合輸尿管鏡治療泌尿系結石和ESWL療法一起取代氣壓彈道碎石，是一項值得研究的結石治療技術[4]。

鈥激光結合輸尿管鏡治療泌尿系結石有眾多的優點：①鈥激光可以粉碎泌尿系各種各樣成分的結石，是因為鈥激光的激光峰值瞬時間功率可以達10 kW。②鈥激光碎石致使輸尿管穿孔的幾率較小，是因為鈥激光可以穿透組織的深度僅0.4 mm。③鈥激光可以到達腔道中狹小縫隙的結石處，是因為鈥激光可以經過光纖傳輸。④鈥激光碎石具有痛苦小、出血少的優點，是因為鈥激光可以汽化、切割、凝血、處理息肉（或者肉芽）、切割處理輸尿管狹窄。⑤輸尿管鏡在手術中視野清晰，可以準確定位，方便鈥激光處理結石，在監視器中處理，是一種微創技術。⑥鈥激光及輸尿管鏡操作簡單，容易掌握，方便控制，切割準確。⑦鈥激光結合輸尿管鏡粉碎結石的幾率較高。⑧利用鈥激光的切割功能可以處理粘連緊密的結石，利用消融原理，避免殘留碎石片；⑨鈥激光結合輸尿管鏡治療泌尿系結石，可以切除狹窄的輸尿管，消融止血。⑩鈥激光結合輸尿管鏡治療泌尿系結石，選擇的深淺度較淺，不傷害輸尿管深部組織，沒有出血現象，可無殘留物。{11}輸尿管上端結石，可以選擇光纖400 μm，減少沖擊力，避免被擊碎后的結石返回腎臟；{12}鈥激光不需要更換電極，使用中沒有電流，對患者具有安全保證[5，6]。

鈥激光結合輸尿管鏡治療泌尿系結石具有較多的優點，是一種高效并且安全的技術，但是在臨床實踐中，發現有影響優越性發揮的問題，即需要注意的問題。常見的影響鈥激光結合輸尿管鏡治療泌尿系結石的情況包括：①泌尿系結石的體積 要保證泌尿系大多數結石被擊碎的直徑要<1 mm，可以通過工作通道順利的流出或者可以由取石鉗取出碎塊。在腔室中體積較大的結石要采用破壞性鉆孔法，用較大的功率將結石碎掉。在腔室中較小體積的、質地堅硬的、表面光滑的、活動較大的結石要采用蟲噬法，用較小的功率一點點的啃噬結石[7]。②輸尿管結石合并息肉。對于包含有息肉者在輸尿管鏡下結石是無法看到的。本文的病例中有合并息肉（或肉芽組織）包裹的有26例，其中嚴重息肉包裹者6例。因為看不清楚結石，所以用鈥激光的切割功能，設置頻率為6～8 Hz，碎石功率為1.5～2.0 J，將息肉汽化切割，找到結石，再次設定鈥激光頻率為8～10 Hz，碎石功率為0.8～1.2 J，成功碎石。在碎石后要取腔室內息肉做病理分析，鈥激光可以精確切割，可以止血，效果明顯，具有較高的手術成功率，治療效果較好[8]。③輸尿管遠端狹窄[9] 本文的病例中合并腎結石遠端狹窄輸尿管17例。設置頻率為10 Hz，碎石功率為1.5 J，在輸尿管鏡的直視下，將光纖輸入輸尿管狹窄下方處，將輸尿管狹窄汽化切割，直至輸尿管外脂肪可見。此時，不可輕易地鈥激光切割，要繼續觀察近端處的輸尿管結石。在處理切割時要了解輸尿管周圍的血管和器官，注意髂內動脈，注意輸精管動脈，注意子宮動脈，要判斷與輸尿管的位置。特別是有過既往手術病史者。需要觀察狹窄處和輸尿管口之間的距離，特別觀察輸尿管周圍的明顯搏動，細心地了解輸尿管周圍器官特別是血管的分布情況。④泌尿系結石移位[10，11] 結石移位是治療過程中最難處理的，是手術成敗的關鍵，特別是對于中上端輸尿管結石。雖然鈥激光的光纖與其他碎石設備比較更細，具有碎石顆粒小、推動碎石的力量小、不容易引起移位的特點，但是，在碎石體積相對小時，是極其容易發生結石移位的。為避免結石移位，要通過以下這些方法：α設定鈥激光碎石功率盡可能<1.0 J，較大的能量可以使結石移位。b設定沖洗液的流速時要盡量小，沖洗碎石緩一些。c碎石前將結石固定用套石籃或者用爪鉗，降低泌尿系結石的移位，避免手術中的危險。⑤操作的熟練程度[12]鈥激光結合輸尿管鏡治療泌尿系結石是新興的技術，會出現各種并發癥，輸尿管鏡的操作要求熟練，動作要輕，要準確。臨床中相對較輕的并發癥包括高熱、腰痛、血尿。在操作中高度的熟練程度可以減少并發癥的發生，還要正確留置雙J管，盡可能地減少沖洗液壓力及用量，術后加強護理。⑥定期復查 鈥激光結合輸尿管鏡治療泌尿系結石，是易復發的，患者出院后要定期回醫院復查，重視復查的結果[13]。本文研究的結果表明，鈥激光結合輸尿管鏡治療泌尿系結石臨床療效顯著優于常規沖擊波碎石的對照組。endprint

綜上所述，鈥激光結合輸尿管鏡治療泌尿系結石具有見效快、治愈率高、對組織損傷小、手術過程無痛苦、安全高效、并發癥少等特點[14-17]，是一種較好的微創治療泌尿系結石的方法，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 余文蔚，陶婷. 鈥激光碎石取石術治療泌尿結石64例圍術期護理[J]. 中國現代醫生，2013，51（9）：68-70.

[2] 劉支靈. 經輸尿管鏡鈥激光治療泌尿系結石的手術配合[J]. 當代護士，2013，4（8）：88-89.

[3] 孟令超，楊嗣星. 應用攔石網輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石[J]. 國際泌尿系統雜志，2011，7：273.

[4] 曲華，宋振蘭. 手術室護士手冊[M]. 北京：人民衛生出版社，2011：108-119.

[5] 路彥偉. 輸尿管鏡下鈥激光碎石治療泌尿系結石臨床探討[J]. 基層醫學論壇，2013，17（19）：2567-2568.

[6] 劉國英. 輸尿管鏡聯合氣壓彈道碎石治療妊娠輸尿管結石32例臨床護理[J]. 齊魯護理雜志，2010，16（15）：582-583.

[7] 郭朝森. 輸尿管鏡下泌尿系統結石鈥激光碎石的臨床觀察[J]. 中國實用醫藥，2011，6（35）：121-122.

[8] 孫彥榮，陳光，臧光炬，等. 鈥激光碎石取石術治療泌尿結石48例圍術期護理[J]. 齊魯護理雜志，2012，18（17）： 59-60.

[9] 鐘鵬. 鈥激光碎石術聯合排石湯Ⅲ號治療輸尿管結石臨床觀察[J]. 實用中醫藥雜志，2012，28（3）：195-196.

[10] 葉曉英. 鈥激光碎石術治療泌尿系結石手術配合[J]. 中國當代醫藥，2011，18（28）：109-110.

[11] 羅忠梅，邢程. 鈥激光碎石治療輸尿管結石的手術配合[J]. 長江大學學報（自然科學版），2010，7（2）：56-57.

[12] 肖海鳥，葉麗萍，吳春燕，等. 鈥激光碎石術治療輸尿管結石80例圍術期護理干預效果觀察[J]. 中國現代醫生，2012，50（9）：110-111.

[13] 程支利，唐亞雄，付承忠，等. 輸尿管鏡治療泌尿系結石及其他疾病的應用[J]. 中國社區醫師，2011，23（13）：61-62.

[14] 謝新苗，李勇. 鈥激光碎石術與內科治療泌尿系統結石的對比研究[J]. 中國現代醫生，2009，47（16）：74，78.

[15] 傅軍紅， 周長春，盧大喬. 輸尿管鏡鈥激光和體外沖擊波碎石術對輸尿管上段結石的療效比較[J]. 現代醫學， 2011，17（4）：47-49.

[16] 金森軍. 輸尿管鏡鈥激光和體外沖擊波碎石術對輸尿管上段結石的療效比較[J]. 中國現代醫生，2012，50（19）：32-33.

[17] 徐家忠. 輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結石的臨床分析[J]. 中外醫學研究，2012，10（11）：44-45.

（收稿日期：2014-03-19）endprint

綜上所述，鈥激光結合輸尿管鏡治療泌尿系結石具有見效快、治愈率高、對組織損傷小、手術過程無痛苦、安全高效、并發癥少等特點[14-17]，是一種較好的微創治療泌尿系結石的方法，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 余文蔚，陶婷. 鈥激光碎石取石術治療泌尿結石64例圍術期護理[J]. 中國現代醫生，2013，51（9）：68-70.

[2] 劉支靈. 經輸尿管鏡鈥激光治療泌尿系結石的手術配合[J]. 當代護士，2013，4（8）：88-89.

[3] 孟令超，楊嗣星. 應用攔石網輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石[J]. 國際泌尿系統雜志，2011，7：273.

[4] 曲華，宋振蘭. 手術室護士手冊[M]. 北京：人民衛生出版社，2011：108-119.

[5] 路彥偉. 輸尿管鏡下鈥激光碎石治療泌尿系結石臨床探討[J]. 基層醫學論壇，2013，17（19）：2567-2568.

[6] 劉國英. 輸尿管鏡聯合氣壓彈道碎石治療妊娠輸尿管結石32例臨床護理[J]. 齊魯護理雜志，2010，16（15）：582-583.

[7] 郭朝森. 輸尿管鏡下泌尿系統結石鈥激光碎石的臨床觀察[J]. 中國實用醫藥，2011，6（35）：121-122.

[8] 孫彥榮，陳光，臧光炬，等. 鈥激光碎石取石術治療泌尿結石48例圍術期護理[J]. 齊魯護理雜志，2012，18（17）： 59-60.

[9] 鐘鵬. 鈥激光碎石術聯合排石湯Ⅲ號治療輸尿管結石臨床觀察[J]. 實用中醫藥雜志，2012，28（3）：195-196.

[10] 葉曉英. 鈥激光碎石術治療泌尿系結石手術配合[J]. 中國當代醫藥，2011，18（28）：109-110.

[11] 羅忠梅，邢程. 鈥激光碎石治療輸尿管結石的手術配合[J]. 長江大學學報（自然科學版），2010，7（2）：56-57.

[12] 肖海鳥，葉麗萍，吳春燕，等. 鈥激光碎石術治療輸尿管結石80例圍術期護理干預效果觀察[J]. 中國現代醫生，2012，50（9）：110-111.

[13] 程支利，唐亞雄，付承忠，等. 輸尿管鏡治療泌尿系結石及其他疾病的應用[J]. 中國社區醫師，2011，23（13）：61-62.

[14] 謝新苗，李勇. 鈥激光碎石術與內科治療泌尿系統結石的對比研究[J]. 中國現代醫生，2009，47（16）：74，78.

[15] 傅軍紅， 周長春，盧大喬. 輸尿管鏡鈥激光和體外沖擊波碎石術對輸尿管上段結石的療效比較[J]. 現代醫學， 2011，17（4）：47-49.

[16] 金森軍. 輸尿管鏡鈥激光和體外沖擊波碎石術對輸尿管上段結石的療效比較[J]. 中國現代醫生，2012，50（19）：32-33.

[17] 徐家忠. 輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結石的臨床分析[J]. 中外醫學研究，2012，10（11）：44-45.

（收稿日期：2014-03-19）endprint

綜上所述，鈥激光結合輸尿管鏡治療泌尿系結石具有見效快、治愈率高、對組織損傷小、手術過程無痛苦、安全高效、并發癥少等特點[14-17]，是一種較好的微創治療泌尿系結石的方法，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 余文蔚，陶婷. 鈥激光碎石取石術治療泌尿結石64例圍術期護理[J]. 中國現代醫生，2013，51（9）：68-70.

[2] 劉支靈. 經輸尿管鏡鈥激光治療泌尿系結石的手術配合[J]. 當代護士，2013，4（8）：88-89.

[3] 孟令超，楊嗣星. 應用攔石網輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石[J]. 國際泌尿系統雜志，2011，7：273.

[4] 曲華，宋振蘭. 手術室護士手冊[M]. 北京：人民衛生出版社，2011：108-119.

[5] 路彥偉. 輸尿管鏡下鈥激光碎石治療泌尿系結石臨床探討[J]. 基層醫學論壇，2013，17（19）：2567-2568.

[6] 劉國英. 輸尿管鏡聯合氣壓彈道碎石治療妊娠輸尿管結石32例臨床護理[J]. 齊魯護理雜志，2010，16（15）：582-583.

[7] 郭朝森. 輸尿管鏡下泌尿系統結石鈥激光碎石的臨床觀察[J]. 中國實用醫藥，2011，6（35）：121-122.

[8] 孫彥榮，陳光，臧光炬，等. 鈥激光碎石取石術治療泌尿結石48例圍術期護理[J]. 齊魯護理雜志，2012，18（17）： 59-60.

[9] 鐘鵬. 鈥激光碎石術聯合排石湯Ⅲ號治療輸尿管結石臨床觀察[J]. 實用中醫藥雜志，2012，28（3）：195-196.

[10] 葉曉英. 鈥激光碎石術治療泌尿系結石手術配合[J]. 中國當代醫藥，2011，18（28）：109-110.

[11] 羅忠梅，邢程. 鈥激光碎石治療輸尿管結石的手術配合[J]. 長江大學學報（自然科學版），2010，7（2）：56-57.

[12] 肖海鳥，葉麗萍，吳春燕，等. 鈥激光碎石術治療輸尿管結石80例圍術期護理干預效果觀察[J]. 中國現代醫生，2012，50（9）：110-111.

[13] 程支利，唐亞雄，付承忠，等. 輸尿管鏡治療泌尿系結石及其他疾病的應用[J]. 中國社區醫師，2011，23（13）：61-62.

[14] 謝新苗，李勇. 鈥激光碎石術與內科治療泌尿系統結石的對比研究[J]. 中國現代醫生，2009，47（16）：74，78.

[15] 傅軍紅， 周長春，盧大喬. 輸尿管鏡鈥激光和體外沖擊波碎石術對輸尿管上段結石的療效比較[J]. 現代醫學， 2011，17（4）：47-49.

[16] 金森軍. 輸尿管鏡鈥激光和體外沖擊波碎石術對輸尿管上段結石的療效比較[J]. 中國現代醫生，2012，50（19）：32-33.

[17] 徐家忠. 輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結石的臨床分析[J]. 中外醫學研究，2012，10（11）：44-45.

（收稿日期：2014-03-19）endprint