術中非手術區遲發性顱內血腫致急性腦膨出的高危因素及搶救體會40例

2014-09-02 04:35:41李俊等

中國現代醫生 2014年23期

李俊等

[摘要] 目的探討術中非手術區遲發性顱內血腫致急性腦膨出患者的臨床高危因素及搶救經驗。方法對2000年1月～2013年12月40例術中非手術區遲發性顱內血腫致急性腦膨出患者的臨床資料進行回顧性分析，總結其高危因素及搶救經驗。結果對沖傷22例。術前合并廣泛腦挫裂傷14例，合并顱骨骨折16例，合并顱內小血腫（<15 mL）10例。致急性腦膨出的顱內血腫中對側32例，其中硬膜外血腫24例。再手術32例，存活16例，總死亡率60%。結論術中非手術區遲發性顱內血腫致急性腦膨出高危因素為廣泛腦挫裂傷、對側顱骨骨折、非手術區的顱內小血腫。掌握其臨床高危因素，有足夠的預見性，充分的術前準備，正確的術中處理，術后科學系統的綜合治療才能最大限度地挽救患者生命。

[關鍵詞] 非手術區；遲發性顱內血腫；腦膨出

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）23-0145-04

[Abstract] Objective To investigate the high risk factors and emergency treatments to the patients with intraoperative acute encephalocele caused by delayed intracranial hematomas at non operating region. Methods The clinical data of 40 patients with intraoperative acute encephalocele caused by delayed intracranial hematomas at non operating region from January 2000 to December 2013 were analyzed retrospectively. Summarized the high risk factors and emergency treatments in this case. Results The 22 cases with contrecoup injury. 14 cases with extensive contusion of brain，16 cases with skull fracture and 10 cases with small intracranial hematoma（Volume <15mL）.The delayed intracranial hematomas to the acute encephalocele include， 32 cases at the offside. And 24 cases with epidural hematoma. 32 cases had to undergo reoperation， survived 16 cases. The total death rate was 60%. Conclusion The high risk factors are extensive contusion of brain， offside skull fracture and the delayed intracranial hematomas at non operating region. Understanding Its high risk factors in clinical， with much more foreseeability， and sufficient preoperative preparation， right intraoperative treatment， a scientific system comprehensive treatment postoperation can save the patients' life in maximum.

[Key words] Non operating region；Delayed intracranial hematoma；Encephalocele

遲發性外傷性顱內血腫指傷后首次顱CT檢查時無血腫，而在以后的CT檢查中發現了血腫，或在原無血腫的部位發現了新的血腫[1]。急性顱腦損傷開顱術中非術區遲發性顱內血腫是指急性顱腦損傷患者在開顱術中在非手術部位新出現的顱內血腫及非手術部位再次擴大的顱內血腫。其既可在術中經手術探查發現，亦可在手術后經顱腦CT再掃描發現[2，3]。術中腦膨出指開顱手術去骨瓣剪開硬腦膜減壓后腦組織體積迅速增大高出骨窗向外膨出，是繼發顱內血腫引起的腦膨出，必須立即手術清除血腫[4]。其發病急、變化快，死亡率高，愈后差，病情兇險，臨床難以控制[5，6]。本文通過對40例術中非手術區遲發性顱內血腫致急性腦膨出患者的臨床資料進行回顧性分析，查找其高危因素并總結搶救經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組40例患者為我院神經外科2000年1月～2013年12月收治的術中發生急性腦膨出的住院患者。經頭CT證實其原因均為非手術區遲發性顱內血腫所致。男26例，女14例；年齡17～85歲，平均 40.5歲。術前行 CT檢查結果為：腦挫裂傷5例，硬腦膜下血腫17例，硬腦膜外血腫12例，腦內血腫 3例，復合血腫 3例。合并多發腦挫裂傷16例，合并顱骨骨折23例，合并顱內小血腫6例。致傷機制：對沖傷22例，非對沖傷18例。手術距發病時間：6 h內24例，6 h以后16例。術前GCS評分 8～12分 13例，6～8分 16例，3～5分 11例，術前腦疝8例。

1.2遲發顱內血腫的治療

40例遲發顱內血腫中26例患者首次術后再行開顱血腫清除加去骨瓣減壓術，6例僅行開顱血腫清除術中保留骨瓣，8例行保守治療。endprint

2 結果

對沖傷22例。術前合并廣泛腦挫裂傷14例，合并顱骨骨折16例，合并顱內小血腫（<15 mL）10例。致急性腦膨出的顱內血腫中同側8例，對側32例。其中硬膜外血腫24例，硬膜下血腫10例，腦內血腫6例。再手術32例，存活16例。非手術8例，存活0例，手術組死亡率50%，非手術組死亡率100%，總死亡率60%。成功搶救病例見圖1～4。

3討論

術中急性腦膨出是一切開顱手術過程中處理最為棘手的問題，而其更易于在重型顱腦損傷的開顱手術過程中發生，從而導致嚴重不良后果，關系著患者的生死存亡。因此，查找其高危因素并降低甚至避免其發生成為治療的關鍵。

既往報道證實遲發性顱內血腫、急性彌漫性腦腫脹、腦疝中晚期、腦組織缺血乏氧、廣泛腦組織挫裂傷是顱腦術中急性腦膨出的原因，其中遲發性顱內血腫是術中腦膨出的主要原因[7-10]。本組40例腦膨出患者均為遲發性血腫所致且均位于非手術區，具有一定的隱蔽性。其受傷機制以對沖傷為主，占55%，且術前頭CT證實合并廣泛腦組織挫裂傷14例，合并顱骨多發骨折尤其是對側，合并非手術部位的顱內小血腫10例。因此術中非手術區遲發性顱內血腫致急性腦膨出的高危因素為廣泛腦挫裂傷、對側顱骨骨折、合并非手術部位的顱內小血腫。受傷機制以對沖傷為主。根據既往報道結合本人的經驗，分析原因如下：當大骨瓣去除、硬膜廣泛快速剪開、血腫清除或使用大量脫水劑后，壓力填塞效應突然減輕或消除，使原已破損的血管和板障迅速出血，喪失自主調節功能的小血管也可因血管內外壓力差增高破裂出血，顱骨骨折端損傷鄰近的硬腦膜血管、靜脈竇、蛛網膜顆粒，傷后時間短且急診手術減壓使活動性出血增加，血腫增大。對沖傷且合并廣泛腦挫裂傷及腦內小血腫開顱術后易形成腦內血腫；顱骨多發骨折，特別是對側骨縫的完全分離，易形成對側硬腦膜外血腫。

骨窗越小腦組織越易在骨窗緣嵌頓，加重腦組織損傷，并發生血液回流障礙，進一步加重腦膨出，形成惡性循環，且遲發性顱內血腫使已受壓的腦組織再次受壓，故此類患者病死率極高，因此對于具有上述高危因素的患者盡可能作出預見性分析和預防，術前應做好防治術中急性腦膨出的準備，及早發現、及時處理遲發性血腫是降低其病死率的關鍵。結合本組患者總結搶救經驗具體如下。（1）術前準備包括：①詳細詢問受傷機制是否為對沖傷。②術前認真閱讀頭部CT片，是否伴有廣泛腦挫裂傷，是否合并廣泛顱骨骨折尤其是對側，是否合并非手術區顱內小血腫。③保持呼吸道通暢是首要的，同時吸氧，有呼吸道梗阻和誤吸者，立即氣管插管或氣管切開，必要時人工通氣以改善缺氧；有休克者，補足血容量，糾正低血壓。盡快糾正腦組織缺血缺氧狀態，防止加重繼發性腦損傷，同時減少缺氧和高碳酸血癥所致血管反應低下，這對于防止和減輕術中腦膨出有重要意義。④術前對可能出現的遲發顱內血腫重癥顱腦外傷患者，除腦疝外早期為出血活動期，不應大劑量脫水降顱壓。保持適當的顱內壓，有防止活動出血的作用。⑤設計好手術切口，包括對側，常規采用標準外傷大骨瓣開顱。⑥向患者家屬充分交代并簽字，術中有遲發血腫的可能，有急查頭CT行同側或對側再次開顱可能。一旦發生腦膨出，術中處理困難，愈后差，死亡率高。取得家屬的理解和支持，達成共識，減少或避免醫療糾紛的發生。（2）術中注意事項：①麻醉醫生應控制好麻醉深度，保持血壓平穩。注意頭位的擺放，避免頸部扭曲致血管受壓，使靜脈回流通暢，并保持呼吸道通暢。②對于術前已有腦疝患者，應遵循快速減壓原則，于顳部耳廓上方手術切口線上迅速切開頭皮，分離顳肌，顱骨鉆孔并稍擴大，放出部分硬膜外血腫，若為硬膜下血腫，切開硬膜清除部分血腫，這樣不僅能暫時降低顱內高壓，緩解病情，又能避免術中骨瓣翻開、硬膜切開之際，因突然減壓而引起血壓下降，致使腦血管灌注壓驟減而加重腦缺血缺氧損害。非腦疝患者常規開顱即可，充分止血后再打開硬腦膜。③采用標準大骨瓣開顱，骨窗達前、中顱窩底，盡可能去除蝶骨嵴，解除對外側裂血管的壓迫，有利于靜脈回流，徹底清除壞死組織，充分均勻減壓，減少腦膨出的發生及減輕腦膨出的程度，同時利于探查同側遲發顱內血腫。④硬腦膜外充分止血后，先行硬腦膜懸吊，如硬腦膜張力過高，可快速靜脈滴注 20%甘露醇 250 mL，適當過度換氣，待腦壓相對降低后剪開硬膜，設計好硬腦膜切口備減張縫合。⑤除腦疝患者外應遵循梯度減壓和分次減壓原則[11，12]，手術操作要規范，手法快速熟練。將硬腦膜挑一小口，慢慢減壓，放出硬膜下血腫，再按程序進行手術，這樣提前減壓（降低顱內壓）既緩解病情，又避免了突然大量減壓引起的不良因素。止血最好用滴水雙極電凝，調整好滴數及功率，以使血管斷端 “變黃、硬化 ”為度，不要“變黑、碳化”；操作輕柔，注意保護正常腦組織和重要回流靜脈，盡力避免醫源性損傷。⑥術中遲發性顱內血腫或原有小血腫增大引起的腦膨出多急驟發生，呈進行性。初期腦表面靜脈淤血輕，呈紫紅色（輕充血），腦質地軟，搏動好。后期大塊腦組織疝膨出骨窗，造成骨窗緣腦組織挫裂傷及血液回流障礙，又加重了腦膨出，形成惡性循環，因此對它的處理必須迅速而謹慎。為防止嚴重腦膨出可用濕紗布覆蓋于腦表面，手掌適當加壓。當出現腦膨出時，切勿慌亂，清除血腫后，腦膨出經過度換氣，控制性降壓，脫水無效，應首先考慮有遲發性血腫的可能。先探查術野周圍有無出血病灶，在排除其他原因引起腦膨出又未能發現血腫時，若條件允許應迅速關顱，否則用棉片或敷料保護切口，暫不縫合術口，結束手術。立即急查頭顱CT，迅速明確病因，最好手術室內有簡易CT機或建立手術室與CT室間的“綠色通道”。發現其他部位血腫后，即返回手術室再行血腫清除術。然后再處理原來術區壞死、挫裂傷的腦組織，嚴密止血。而切忌在原因未明的情況下盲目切除大塊腦組織作內減壓術而強行關顱，這只會加重繼發性腦損傷及因極高的顱內壓導致大面積腦組織壞死，產生嚴重后果，而延誤遲發性血腫的確診，內減壓術應該作為最后的選擇。⑦臨床醫師對遲發性血腫要有充分的警惕和認識，一旦明確因遲發性血腫致腦膨出，再次手術要果斷而迅速。不要因害怕二次手術而錯過搶救時機，給患者帶來嚴重后果，導致醫療糾紛。本組保守治療患者均死亡。⑧術中盡可能用人工腦膜或自體筋膜行硬腦膜擴大成形術，常規單側或雙側去骨瓣減壓，這樣既達到充分減壓目的，又恢復了患者原有的解剖結構和內環境穩定，減少了術后并發癥的發生，降低了死亡率。（3）術后處理：遲發性顱內血腫致急性腦膨出的患者，合并嚴重的繼發性腦損傷，病情危重，所以積極綜合的術后處理也非常重要。①常規在ICU或NICU進行監護治療，有條件的進行顱內壓和中心靜脈壓監測，指導脫水及補液，以保持內環境的穩定，同時注意營養支持，使之能平穩渡過急性期。②保持呼吸道通暢是首要的，盡早行氣管切開術。只有氣管切開才能真正長期保持呼吸道通暢，最大限度減少副損傷，便于護理及搶救，使呼吸省力，改善肺通氣，糾正缺氧，控制肺部感染，同時有利于阻止腦水腫的進一步加重，也是穩定其他生命指標的關鍵。③亞低溫治療其腦保護機制較多，術后常規應用，在傷后24 h內實施，最佳溫度32℃～35℃，療程7～14 d。④積極防治并發癥特別是應激性潰瘍、電解質紊亂、肺部感染、應激性高血糖、腎功能不全、外傷性腦梗死、顱內感染等，以減少病死率。發現有腦積水形成，可早期行外引流，腦室-腹腔分流術，有助于促進患者的蘇醒。⑤腦細胞活化劑和高壓氧治療：目前腦細胞活化劑種類繁多，較常用的有鹽酸納洛酮、神經節苷脂、胞二磷膽堿、ATP、維生素C、維生素E等，外傷性蛛網膜下腔出血且顱內高壓不重患者可用尼莫地平，有助于改善患者的預后、降低死殘率。高壓氧可快速改善腦缺血缺氧性損害，故條件允許者應盡早行高壓氧治療。endprint

綜上所述，術中非手術區遲發性顱內血腫致急性腦膨出的高危因素為廣泛腦挫裂傷、對側顱骨骨折、非手術區的顱內小血腫。受傷機制以對沖傷為主。致急性腦膨出的血腫以對側硬膜外為多。雖然重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出由多種因素引起，但遲發性血腫是其最主要原因。此類患者病情危重，處理困難，死亡率高。掌握其臨床高危因素，有足夠的預見性，充分的術前準備，正確的術中處理，急查頭CT，盡早明確診斷，爭分奪秒，積極手術，去除病因，加上術后科學系統的綜合治療，才能最大限度地挽救患者生命。

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（收稿日期：2014-04-11）endprint