改良V形截骨矯正胸腰椎后凸的臨床應用分析

徐云峰　秦石磊　王偉平

[摘要] 目的 探討改良V形截骨在矯正胸腰椎后凸的應用。方法 選擇因胸腰段后凸而行手術治療的患者64例，將其分為傳統組和改良組，傳統手術組30例，男20例，女10例；年齡45～68歲。改良手術組34例，男22例，女12例；年齡53～65歲。分析兩組矯正后凸Cobb角及術后并發癥。 結果 改良組和傳統組矯正后凸Cobb角無明顯差異（P>0.05），改良組術后胃腸道并發癥較傳統組發生率明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 改良V形截骨術式可以矯正Cobb角<80°的脊柱后凸畸形，明顯降低胃腸道及血管事件等并發癥的發生。

[關鍵詞] V形截骨；脊柱后凸；胸腰段

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）23-0152-03

[Abstract] Objective To explore clinic effect analysis of improved V-shaped osteotomy to correct thoracolumbar kyphosis. Methods A total of 64 patients with thoracolumbar kyphosis were divided into two groups， traditional group and improved group， the traditional surgery group of 30 patients underwent the traditional V-shaped osteotomy， including 20 males and 10 females with an age range of 45 to 68 years. Improved surgery group of 34 patients underwent the improved V-shaped osteotomy， including 22 males and 12 females with an age range of 53 to 65 years. Perioperative complications and Cobb angle of kyphosis were compared between two groups. Results The improved group and traditional group in correction Cobb of kyphosis had no obvious difference（P>0.05）， the incidence of postoperative gastrointestinal complications in improved group was obviously lower than traditional group with statistical difference（P<0.05）. Conclusion The improved V-shaped osteotomy surgery can correct thoracolumbar kyphosis with cobb angle< 80° and the gastrointestinal complications and vascular events can be significantly reduced.

[Key words] V-shaped osteotomy； Kyphosis； Thoracolumbar

近年來，隨著現代生活方式的改變及人口老齡化的加劇，脊柱后凸的發病率不斷上升。胸椎及胸腰椎后凸畸形的病因主要有先天性脊柱畸形（如半椎體、分隔不全等）、脊柱側后凸畸形、胸腰段脊柱骨折、脊柱結核椎體破壞、強直性脊柱炎、休門氏（Scheuermanns）病、老年性脊柱后凸、椎體腫瘤等。依據脊柱后凸畸形形態又可分為角狀后凸畸形和弓狀后凸畸形。脊柱后凸畸形不但可導致軀體矢狀面平衡喪失及腰椎代償性過度前凸而引發患者腰背部頑固性疼痛，同時還可造成患者嚴重的心理障礙及工作與生活上的困難。此外，角狀后凸畸形還可導致脊髓損害。對于脊柱嚴重或僵硬性后凸畸形，手術是唯一有效的辦法，但傳統V形截骨破壞了前中柱的穩定性，可能會出現機械腸梗阻、胃擴張、大血管破裂等風險[1]。本研究在傳統截骨的基礎上進行改良，減少了上述并發癥的發生，降低了術中術后風險。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年5月～2012年6月因退變、強直性脊柱炎、陳舊性腰椎骨折、休門氏病導致的胸腰段后凸而行手術患者64例，均選擇脊柱后路截骨、釘棒內固定、植骨術式。傳統手術組：行傳統V形截骨患者30例，男20例，女10例；年齡45～68歲（平均61歲）。改良手術組：改良V形截骨患者34例，男22例，女12例；年齡53～65歲（平均58歲）。平均隨訪24個月。

1.2 手術過程

1.2.1 麻醉 所有患者采用靜脈全身麻醉，根據患者具體情況酌情調整麻醉劑量，截骨操作時患者血壓會相應升高，此時應加大麻醉劑量。

1.2.2 體位 患者俯臥于腰橋上，根據脊柱后凸程度調整腰橋高度。

1.2.3 手術方法 切口的長度一般選擇在截骨椎體上下各延長兩個椎體處，后路沿棘突中線縱行切開。逐層切開皮膚及皮下組織，暴露椎板，不宜向兩側過度暴露。截骨之前擰入椎弓根螺釘臨時固定，沿兩側關節突關節間隙“V”型截骨，沿關節間隙切除部分上下關節突以及相應椎板上部、黃韌帶和上下部分棘突。根據后凸Cobb角來決定截骨間隙的寬窄。截骨的方向略向頭端傾斜，使椎板閉合后能自然形成類疊瓦式。雙關節咬骨鉗咬除椎體上部分棘突，槍式椎板咬骨鉗從中線處進入椎管，然后用槍式椎板咬骨鉗向外側截骨，方向為自棘突間至椎間孔，先做出右側的V形截骨間隙，做右側時將左側椎弓根螺釘臨時固定，做完一側后，將右側螺釘臨時固定，松開左側釘棒系統，然后再用同樣的方法進行對側截骨。截骨面要盡量修整齊，使截骨后間隙很好閉合。若不用臨時固定進行撐開，待兩側截骨完畢后，常常出現自發性截骨間隙合攏，而造成清除困難，使殘留的游離骨塊難以取出。務必要將椎間孔附近的深部游離骨塊去除干凈，以免復位后壓迫神經根造成疼痛。截骨完成后，神經拉鉤將脊髓及神經根向一側牽開、切除椎間盤及后縱韌帶，髓核鉗咬除前方椎間隙后部分髓核組織，去除臨時固定，將腰橋放低，截骨間隙閉合。將截下來的棘突修剪成長條狀植骨塊，用磨鉆將椎板皮質打毛，植骨塊均勻鋪在截骨間隙及外側。嚴格電凝止血，放置引流，逐層縫合，手術完畢（圖1～3）。endprint

1.2.4 術后處理 術后24 h的引流液<50 mL時可拔除引流管，術后10 d佩戴腰圍下床活動，拆除縫線后出院。術后6周、3個月、6個月、1年、2年定期復查，復查時拍攝內固定部位正側位X線。

1.3 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者術中、術后無死亡、無感染。改良組可以達到傳統組同樣的矯正胸腰段后凸的治療效果（表1）。在圍手術期并發癥中，改良組的總體并發癥發生率低于傳統截骨組，尤其是胃腸道并發癥發生率低于傳統組，差異有統計學意義（χ2=7.48，P<0.05），見表2。改良組中有2例發生術后對側下肢困疼不適，傳統組有1例發生患側肢體術后短期疼痛加重，對癥治療后緩解。

3 討論

3.1 傳統V形截骨

采取椎體后方截骨、壓縮，前方椎間隙張開，對腹部大血管有牽扯作用，若老年患者合并動脈硬化，矯形存在血管撕裂的潛在危險，術前應進行充分評估。傳統V形截骨需要脊柱前部結構有足夠的活動度，使得后方截骨面能完全閉合，前縱韌帶鈣化、椎體間骨橋形成、老年人大動脈硬化者不適合應用此術式[1]。

3.2 改良V形截骨的適應證[2]

①矢狀面失衡，伴或無持續性腰背痛及下肢痛，經保守治療無效；②髖關節過伸功能良好，但軀干明顯前傾；③后凸Cobb角>50°；④膝、髖關節活動良好，伸直后雙目不能平視；⑤無嚴重肺疾病；⑥椎體前方韌帶鈣化及骨橋形成，后方棘突間、椎板間、關節突融合。改良V形截骨優點：①在傳統截骨的基礎上將截骨間隙的椎間組織適當去除，能夠在不影響前縱韌帶完整的情況下完成后方閉合，避免了因前縱韌帶張開、血管撕裂等引起的腹部臟器問題；②改良V形截骨術后適當去除椎間組織，減少后突物壓迫椎管的并發癥。③改良V形截骨適合于前方椎體骨橋形成、前縱韌帶鈣化、腹腔大動脈硬化的患者；④改良V形截骨能夠達到與傳統V形截骨相同的術后效果，并且能夠減少腸道、血管、神經等并發癥[3]。其缺點是相比傳統截骨，術中會牽拉神經，造成神經牽拉性損傷，可能會出現術后患側肢體疼痛加甚或者對側肢體不適，通過術中仔細操作可避免此并發癥的發生[4，5]，改良V形截骨同傳統截骨一樣，都不適用于脊柱后凸度數大的患者。

3.3 截骨平面的選擇

截骨平面的選擇在手術方案設計中是一個非常重要的考慮因素。截骨平面選擇在畸形嚴重的節段時可明顯矯正畸形，對于部分脊柱后凸而言，由于胸椎或頸椎有過度的后凸，在此截骨風險性大，但可選擇在腰椎節段截骨矯正，在單節段截骨時可將截骨間隙修剪成大于或等于病椎間隙。截骨面上下固定應各包括2～3個節段[6]。單節段截骨適用于大多數患者，但其缺點是矯正度數相對有限。多節段矯形可產生較圓滑的前凸，更接近生理狀態，而且術中神經損傷風險小，但是創傷較單節段大。

無論傳統截骨還是改良截骨，都加重已有椎間孔狹窄，椎間隙狹窄、椎間孔狹窄的節段避免截骨。L2椎體以上椎板咬骨鉗咬除椎板的最大危險是咬骨鉗的鉗嘴有一定的厚度，插入椎板下進行咬骨時，有擠壓硬膜和脊髓的可能性。其次，咬骨鉗可能撕裂部分硬膜，造成腦脊液漏[7-9]。脊髓在腰2椎體以下移行為馬尾，在腰2以下截骨是相對安全的。盡管改良截骨方法能夠達到與傳統截骨方法同樣的效果，但是改良手術方法和傳統手術方法一樣都不適用在后凸Cobb角>80°的患者[10]，如角狀后凸患者。其更適合于圓背畸形、強直性脊柱炎、休門氏病等后凸度數較小的患者中[11，12]。

[參考文獻]

[1] 王翔奕， 譚倫. 胸腰椎后凸畸形經后路截骨矯形術的進展[J]. 中國矯形外科雜志， 2012，20（17）：1589-1592.

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[4] 邱勇. 提高對脊柱矯形手術神經并發癥的防范[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2008，18（3）：165-166.

[5] 朱澤章，邱勇，王斌，等. 兩種截骨矯形術治療強直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形的圍手術期并發癥比較[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2008，18（12）：855-859.

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[8] 徐冠華，崔志明，李衛東，等. 后路截骨矯形手術治療老年骨質疏松性陳舊胸腰椎骨折伴后凸畸形[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2013，23（2）：129-134.

[9] 徐永輝，吳廣良，侯秀偉，等. 后路經關節突V形截骨及經椎弓根截骨矯形治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形[J]. 中國實用醫藥，2013，8（12）：58-59.

[10] 袁繼忠，張勤，呂霞，等. 微創式V形截骨術后自身矯正治療強直性脊柱后凸畸形[J]. 中國矯形外科雜志，2013，21（15）：1580-1582.

[11] 李勝華，歐云生. 胸腰椎后凸畸形的后路截骨矯形術[J]. 創傷外科雜志，2013，15（3）：274-277.

[12] 楊慶磊，尹慶水，馬向陽，等. 重度脊柱畸形后路截骨術應用進展[J]. 中國骨科臨床與基礎研究雜志，2013， 5（3）：179-183.

（收稿日期：2014-05-20）endprint

1.2.4 術后處理 術后24 h的引流液<50 mL時可拔除引流管，術后10 d佩戴腰圍下床活動，拆除縫線后出院。術后6周、3個月、6個月、1年、2年定期復查，復查時拍攝內固定部位正側位X線。

1.3 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者術中、術后無死亡、無感染。改良組可以達到傳統組同樣的矯正胸腰段后凸的治療效果（表1）。在圍手術期并發癥中，改良組的總體并發癥發生率低于傳統截骨組，尤其是胃腸道并發癥發生率低于傳統組，差異有統計學意義（χ2=7.48，P<0.05），見表2。改良組中有2例發生術后對側下肢困疼不適，傳統組有1例發生患側肢體術后短期疼痛加重，對癥治療后緩解。

3 討論

3.1 傳統V形截骨

采取椎體后方截骨、壓縮，前方椎間隙張開，對腹部大血管有牽扯作用，若老年患者合并動脈硬化，矯形存在血管撕裂的潛在危險，術前應進行充分評估。傳統V形截骨需要脊柱前部結構有足夠的活動度，使得后方截骨面能完全閉合，前縱韌帶鈣化、椎體間骨橋形成、老年人大動脈硬化者不適合應用此術式[1]。

3.2 改良V形截骨的適應證[2]

①矢狀面失衡，伴或無持續性腰背痛及下肢痛，經保守治療無效；②髖關節過伸功能良好，但軀干明顯前傾；③后凸Cobb角>50°；④膝、髖關節活動良好，伸直后雙目不能平視；⑤無嚴重肺疾病；⑥椎體前方韌帶鈣化及骨橋形成，后方棘突間、椎板間、關節突融合。改良V形截骨優點：①在傳統截骨的基礎上將截骨間隙的椎間組織適當去除，能夠在不影響前縱韌帶完整的情況下完成后方閉合，避免了因前縱韌帶張開、血管撕裂等引起的腹部臟器問題；②改良V形截骨術后適當去除椎間組織，減少后突物壓迫椎管的并發癥。③改良V形截骨適合于前方椎體骨橋形成、前縱韌帶鈣化、腹腔大動脈硬化的患者；④改良V形截骨能夠達到與傳統V形截骨相同的術后效果，并且能夠減少腸道、血管、神經等并發癥[3]。其缺點是相比傳統截骨，術中會牽拉神經，造成神經牽拉性損傷，可能會出現術后患側肢體疼痛加甚或者對側肢體不適，通過術中仔細操作可避免此并發癥的發生[4，5]，改良V形截骨同傳統截骨一樣，都不適用于脊柱后凸度數大的患者。

3.3 截骨平面的選擇

截骨平面的選擇在手術方案設計中是一個非常重要的考慮因素。截骨平面選擇在畸形嚴重的節段時可明顯矯正畸形，對于部分脊柱后凸而言，由于胸椎或頸椎有過度的后凸，在此截骨風險性大，但可選擇在腰椎節段截骨矯正，在單節段截骨時可將截骨間隙修剪成大于或等于病椎間隙。截骨面上下固定應各包括2～3個節段[6]。單節段截骨適用于大多數患者，但其缺點是矯正度數相對有限。多節段矯形可產生較圓滑的前凸，更接近生理狀態，而且術中神經損傷風險小，但是創傷較單節段大。

無論傳統截骨還是改良截骨，都加重已有椎間孔狹窄，椎間隙狹窄、椎間孔狹窄的節段避免截骨。L2椎體以上椎板咬骨鉗咬除椎板的最大危險是咬骨鉗的鉗嘴有一定的厚度，插入椎板下進行咬骨時，有擠壓硬膜和脊髓的可能性。其次，咬骨鉗可能撕裂部分硬膜，造成腦脊液漏[7-9]。脊髓在腰2椎體以下移行為馬尾，在腰2以下截骨是相對安全的。盡管改良截骨方法能夠達到與傳統截骨方法同樣的效果，但是改良手術方法和傳統手術方法一樣都不適用在后凸Cobb角>80°的患者[10]，如角狀后凸患者。其更適合于圓背畸形、強直性脊柱炎、休門氏病等后凸度數較小的患者中[11，12]。

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[9] 徐永輝，吳廣良，侯秀偉，等. 后路經關節突V形截骨及經椎弓根截骨矯形治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形[J]. 中國實用醫藥，2013，8（12）：58-59.

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[11] 李勝華，歐云生. 胸腰椎后凸畸形的后路截骨矯形術[J]. 創傷外科雜志，2013，15（3）：274-277.

[12] 楊慶磊，尹慶水，馬向陽，等. 重度脊柱畸形后路截骨術應用進展[J]. 中國骨科臨床與基礎研究雜志，2013， 5（3）：179-183.

（收稿日期：2014-05-20）endprint

1.2.4 術后處理 術后24 h的引流液<50 mL時可拔除引流管，術后10 d佩戴腰圍下床活動，拆除縫線后出院。術后6周、3個月、6個月、1年、2年定期復查，復查時拍攝內固定部位正側位X線。

1.3 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者術中、術后無死亡、無感染。改良組可以達到傳統組同樣的矯正胸腰段后凸的治療效果（表1）。在圍手術期并發癥中，改良組的總體并發癥發生率低于傳統截骨組，尤其是胃腸道并發癥發生率低于傳統組，差異有統計學意義（χ2=7.48，P<0.05），見表2。改良組中有2例發生術后對側下肢困疼不適，傳統組有1例發生患側肢體術后短期疼痛加重，對癥治療后緩解。

3 討論

3.1 傳統V形截骨

采取椎體后方截骨、壓縮，前方椎間隙張開，對腹部大血管有牽扯作用，若老年患者合并動脈硬化，矯形存在血管撕裂的潛在危險，術前應進行充分評估。傳統V形截骨需要脊柱前部結構有足夠的活動度，使得后方截骨面能完全閉合，前縱韌帶鈣化、椎體間骨橋形成、老年人大動脈硬化者不適合應用此術式[1]。

3.2 改良V形截骨的適應證[2]

①矢狀面失衡，伴或無持續性腰背痛及下肢痛，經保守治療無效；②髖關節過伸功能良好，但軀干明顯前傾；③后凸Cobb角>50°；④膝、髖關節活動良好，伸直后雙目不能平視；⑤無嚴重肺疾??；⑥椎體前方韌帶鈣化及骨橋形成，后方棘突間、椎板間、關節突融合。改良V形截骨優點：①在傳統截骨的基礎上將截骨間隙的椎間組織適當去除，能夠在不影響前縱韌帶完整的情況下完成后方閉合，避免了因前縱韌帶張開、血管撕裂等引起的腹部臟器問題；②改良V形截骨術后適當去除椎間組織，減少后突物壓迫椎管的并發癥。③改良V形截骨適合于前方椎體骨橋形成、前縱韌帶鈣化、腹腔大動脈硬化的患者；④改良V形截骨能夠達到與傳統V形截骨相同的術后效果，并且能夠減少腸道、血管、神經等并發癥[3]。其缺點是相比傳統截骨，術中會牽拉神經，造成神經牽拉性損傷，可能會出現術后患側肢體疼痛加甚或者對側肢體不適，通過術中仔細操作可避免此并發癥的發生[4，5]，改良V形截骨同傳統截骨一樣，都不適用于脊柱后凸度數大的患者。

3.3 截骨平面的選擇

截骨平面的選擇在手術方案設計中是一個非常重要的考慮因素。截骨平面選擇在畸形嚴重的節段時可明顯矯正畸形，對于部分脊柱后凸而言，由于胸椎或頸椎有過度的后凸，在此截骨風險性大，但可選擇在腰椎節段截骨矯正，在單節段截骨時可將截骨間隙修剪成大于或等于病椎間隙。截骨面上下固定應各包括2～3個節段[6]。單節段截骨適用于大多數患者，但其缺點是矯正度數相對有限。多節段矯形可產生較圓滑的前凸，更接近生理狀態，而且術中神經損傷風險小，但是創傷較單節段大。

無論傳統截骨還是改良截骨，都加重已有椎間孔狹窄，椎間隙狹窄、椎間孔狹窄的節段避免截骨。L2椎體以上椎板咬骨鉗咬除椎板的最大危險是咬骨鉗的鉗嘴有一定的厚度，插入椎板下進行咬骨時，有擠壓硬膜和脊髓的可能性。其次，咬骨鉗可能撕裂部分硬膜，造成腦脊液漏[7-9]。脊髓在腰2椎體以下移行為馬尾，在腰2以下截骨是相對安全的。盡管改良截骨方法能夠達到與傳統截骨方法同樣的效果，但是改良手術方法和傳統手術方法一樣都不適用在后凸Cobb角>80°的患者[10]，如角狀后凸患者。其更適合于圓背畸形、強直性脊柱炎、休門氏病等后凸度數較小的患者中[11，12]。

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[6] 高梁斌，李健，李佛保，等. 強直性脊柱炎脊柱后凸截骨矯正量的臨床研究[J]. 廣東醫學，2002，23（1）：38-39.

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[11] 李勝華，歐云生. 胸腰椎后凸畸形的后路截骨矯形術[J]. 創傷外科雜志，2013，15（3）：274-277.

[12] 楊慶磊，尹慶水，馬向陽，等. 重度脊柱畸形后路截骨術應用進展[J]. 中國骨科臨床與基礎研究雜志，2013， 5（3）：179-183.

（收稿日期：2014-05-20）endprint