經皮膀胱碎石術治療男性小兒膀胱結石

高志勇

[摘要] 目的 評估經皮膀胱碎石術治療男性小兒膀胱結石的可行性及臨床療效。方法2008年8月～2012年9月采用經皮膀胱碎石術對40例男性小兒膀胱結石進行治療，年齡1～9歲，結石直徑10～35 mm。結果 所有患兒均一次性碎石治療成功，結石清除率100%。無大出血、感染、穿孔、尿瘺等并發癥發生，術后隨訪1～10個月無結石復發，無遠期尿道狹窄。結論 經皮膀胱碎石術治療男性小兒膀胱結石安全高效且碎石確切，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 經皮膀胱碎石術；男性小兒；膀胱結石

[中圖分類號] R726.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）23-0155-03

[Abstract] Objective The main objective of this paper is to evaluate the feasibility and clinical efficiency of the management of male children with bladder stones by percutaneous suprapubic cystolithotripsy（PCCL）. Methods From August 2008 to September 2012，40 cases of male children with bladder stones were undergone by percutaneous suprapubic cystolithotripsy（PCCL）. The age of patients was ranged from 1 to 9 years. The size of stones was ranged from 10 to 35 mm. Results All the patients were operated successfully only once by percutaneous suprapubic cystolithotripsy（PCCL）. All the stones were eliminated at a rate of 100% and there were no over bleeding，infection，perforation， urine fistula and other complications. During a follow-up period of 1 to 10 months there was no stone recurrence and urethral stenosis. Conclusion Percutaneous suprapubic cystolithotripsy（PCCL）is a safe，high-effect and accurate lithotripsy method for the treatment of male children with bladder stones，and it is worthy of wide application.

[Key words] Percutaneous suprapubic cystolithotripsy（PCCL）； Male children； Bladder stones

傳統治療膀胱結石的方法為膀胱切開取石。尿道作為進入膀胱的天然通道，提供了經尿道手術的工作入路。隨著內鏡和碎石技術的普及，經尿道膀胱碎石術已成為治療膀胱結石的重要手段[1]。但由于男性小兒尿道細小且脆嫩，不能使用大的內窺鏡器械操作，經尿道碎石和排石困難，易引起尿道狹窄形成風險[2]，經尿道手術在治療小兒膀胱結石時受到一定的限制[3]，不能通過天然通道進行碎石手術，可借鑒經皮腎鏡碎石術經驗，行經皮膀胱碎石術治療男性小兒膀胱結石。本研究通過對我院2008年8月～2012年9月收治的40例男性小兒膀胱結石，借鑒經皮腎鏡碎石術經驗治療的臨床資料進行回顧性分析，評估經皮膀胱碎石術治療男性小兒膀胱結石的可行性及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年8月～2012年9月于我院采用經皮膀胱碎石術治療的40例男性患兒，年齡1～9歲，平均5.2歲。以排尿困難、尿痛、尿流中斷、血尿或急性尿潴留就診，體檢可見膀胱區脹滿。其中多發結石12例（結石數目3顆2例，結石數目2顆10例），單發結石28例。無發熱病例。結石直徑10～35 mm，平均22.5 mm。所有病例均術前經B超和腹部平片+靜脈腎盂造影確診為膀胱結石。輔助檢查：血常規示白細胞、中性粒細胞偏高。尿常規示均有鏡下血尿，白細胞1～10個/HP，紅細胞10～滿視野/HP。B超示膀胱壁光滑，膀胱內可見大小不等強回聲光團伴聲影，隨體位改變而移動，腎盂輸尿管未見擴張。腹部平片示恥骨上膀胱區可見高密度結石影，靜脈腎盂造影示雙腎輸尿管無擴張、積水。心肺功能、肝功能、腎功能均未見異常。

1.2 材料與設備

18G穿刺針、0.035英寸斑馬導絲、Cook筋膜擴張器（8F～18F）及Peel-away筋膜鞘、Wolf 8.0/9.8F輸尿管硬鏡、APL氣壓彈道碎石機、微電腦液壓灌注泵（MCC）、取石鉗、影像監視系統等。

1.3 手術方法

全麻仰臥位，雙下肢外展，常規消毒鋪無菌手術巾，經尿道置入8 F導尿管，注入無菌0.9%生理鹽水100～200 mL，膀胱充分充盈下腹部隆起后夾住尿管，有尿潴留者不需注水。于下腹正中恥骨聯合上1～2 cm處切開皮膚約5 mm，18 G穿刺針經皮膚穿刺膀胱，有明顯突破感后拔出針芯，見液體流出，經針孔導入斑馬導絲進膀胱，退出針鞘，測量穿刺針進入皮下深度，導絲引導下以8 F筋膜擴張器按照此深度依次擴張皮膚至膀胱通道至18 F，以2 F遞增，將16 F Peel-away鞘置于膀胱中，作為手術經皮膀胱通道。電視監控下，輸尿管鏡接灌注泵經工作鞘進入膀胱，觀察尿道內口、雙輸尿管開口、膀胱內結石情況及膀胱各壁，用工作鞘前端套住結石并將結石輕輕抵在膀胱壁上，微電腦灌注泵0.9%生理鹽水灌注，直視下用氣壓彈道碎石機連續擊碎結石，不讓結石碎片與過多的水流沖到工作鞘外面，使沖進的水形成返彈的水流。大的結石從結石邊緣開始碎石，較小顆粒隨水流從輸尿管鏡與工作鞘之間排出，較大顆粒可通過緩慢退鏡方法，使結石被返彈的水流從工作鞘跟隨并貼住退出的輸尿管鏡沖出，盡可能不讓碎石跑到工作鞘外。少部分較大的碎石用取石鉗取出，避免結石散落于膀胱各處，減少術中尋找結石和碎石沖石的時間。術畢經工作鞘留置14 F或16 F膀胱造瘺管，拔除尿道導尿管。術后第7天夾閉膀胱造瘺管24 h患兒自行排尿通暢后拔除。endprint

2 結果

40例患兒均一次性成功碎石取石，結石清除率100%，碎石時間25～46 min，平均35 min。術后1～2 d尿液即清亮，術后第7天夾閉膀胱造瘺管24 h患兒自行排尿通暢后拔除。無大出血、膀胱穿孔、膀胱破裂、腸管損傷、腹膜炎、尿瘺、尿路感染、尿道損傷等并發癥。術后3～5 d復查膀胱B超和腹部平片，膀胱結石消失，無結石殘留。術后隨訪1～10個月，患兒均排尿通暢，經皮膀胱造瘺口愈合良好，無膀胱結石復發及遠期尿道狹窄。

3 討論

小兒膀胱結石屬泌尿外科急診之一。隨著人們生活水平的提高和飲食結構的改變，小兒膀胱結石發病率較過去已明顯減少，但仍有發生。相關研究結果表明，膀胱結石常見于男孩[4]。眾所周知，飲食是重要的發病因素，膀胱結石小兒多半素食飲食，缺乏脂肪和蛋白質[2]。小兒尿結石通常為含鈣結石，結石成分52%～80%是草酸-磷酸鈣結石[5]。常引起患兒排尿困難、尿痛，甚至發生急性尿潴留。診斷主要依靠B超、腹部平片+靜脈腎盂造影、尿常規等輔助檢查。

膀胱結石的治療方法有恥骨上膀胱切開取石術和經尿道膀胱碎石術。開放手術打擊大、易感染、傷口難愈合、恢復慢、并發癥多，目前臨床上已很少應用[6]。經尿道膀胱碎石術現已成為治療膀胱結石的重要手段，因其具有微創直觀、碎石效率高、安全等優點，現已在臨床上得到廣泛應用。然而，由于男性小兒尿道較細小且脆嫩，術中器械機械性損傷和術后留置尿道導尿管繼發感染引起的尿道損傷增加了術后遠期尿道狹窄發生的風險[7]，且術后碎石排不干凈，容易導致結石殘留和結石復發，影響治療效果[8]，故認為經尿道膀胱碎石術不適宜男性小兒患者。所以仍有許多小兒膀胱結石需采用膀胱切開取石治療[9]。

1988年Gopalakrishnan等[10]首先提出經皮膀胱穿刺碎石術（percutaneous suprapubic cystolithotripsy，PCCL），是經恥骨上膀胱穿刺造瘺通道實施手術，被認為是男性小兒膀胱結石的一線治療方法[11]。我院40例男性膀胱結石患兒采用經皮膀胱碎石術治療，效果滿意。該方法治療男性小兒膀胱結石具有以下特點：①操作簡單、安全，一次性結石取凈率高。②創傷小、術后恢復快，具有微創效果。③手術經皮膀胱通道完成，不經尿道操作，術后常規留置膀胱造瘺管，不留置尿道導尿管，避免了術后尿道刺激癥狀的產生[12]、術中器械對尿道的機械性損傷以及術后留置尿道導尿管繼發感染引起尿道損傷而導致的遠期尿道狹窄的發生。④小兒膀胱位置偏高，膀胱充盈后腹膜反折上移，膀胱穿刺不會穿至腹腔。⑤術中留置尿道導尿管既有利于引流，又可堵住尿道內口，防止碎石時結石碎片進入尿道。⑥工作通道大，有利于排石和取石，縮短手術時間。⑦灌注液從輸尿管鏡泵入，工作鞘和尿管流出，膀胱處于非充盈狀態，避免了膀胱注水過多內壓升造成尿外滲和膀胱破裂，同時可以形成水循壞，碎石自工作鞘沖出，有利于保持碎石過程中術野清晰，避免意外損傷[13]。⑧經恥骨上通道較經尿道途徑更容易發現和固定結石。⑨平臥狀態下膀胱結石始終位于膀胱底部最低點，經皮膀胱穿刺通道擴張后，輸尿管鏡下用工作鞘將結石固定于膀胱底部，垂直碎石，操作方便，且不會引起尿道損傷。不會遺漏結石，碎石可靠。⑩手術同期取石或沖洗出結石，一次手術的結石清除率幾乎達100%，不需后期排石，避免了術后經尿道排石的痛苦。{11}取凈結石后經工作鞘留置14 F或16 F膀胱造瘺管，易于掌握放入膀胱深度，不會因過深而刺激膀胱三角引起膀胱刺激癥狀，也不會過淺而自行脫出膀胱導致尿外漏[14，15]。

由于小兒皮膚、筋膜和肌肉都較為薄弱，臨床開展此手術也存在一些問題，筆者的體會： ①術前皮膚穿刺部位無感染病灶。②膀胱足夠充盈是穿刺成功的關鍵。膀胱穿刺時，應使經膀胱處于充盈狀態，腹膜反折上移，避免損傷腹腔內臟器。③經皮膀胱穿刺時，進針角度應與皮膚垂直，使經皮膀胱通道距離最短。④碎石時保持尿管開放引流，有利于保持視野清晰及膀胱呈半充盈狀態，既有利于碎石，又能減少膀胱損傷和尿外滲[16]。⑤碎石過程中始終保持視野清晰，直視下準確碎石，避免損傷膀胱壁。⑥膀胱內水量很重要。水量太多，膀胱壁變薄，張力大，容易導致膀胱破裂，水量太少，碎石空間小易損傷膀胱。所以碎石時膀胱充盈要適度，盡量使膀胱呈半充盈狀態，進出水流速保持基本一致[17]。這樣既能獲得清晰視野，結石也始終在視野內。⑦盡可能將結石擊碎成較小的碎片，有利于清除結石。⑧術畢應全面觀察膀胱，看有無膀胱損傷及結石殘留。⑨常規放置膀胱造瘺管，至少14F，最好16 F，有利于術后經膀胱造瘺管排出碎石和血塊，防止膀胱造瘺管堵塞。⑩術畢拔除尿道導尿管[18]。

綜上所述，經皮膀胱碎石術治療男性小兒膀胱結石具有安全有效性高、操作簡單、創傷小、手術時間短、術后恢復快、結石取凈率高、并發癥小等優點，是一種治療男性小兒膀胱結石安全有效的微創治療方法，避免了開放手術的較大創傷及經尿道手術的遠期尿道狹窄風險，值得臨床推廣應用，可作為常規治療方法。

[參考文獻]

[1] Mosbah A， Krid M， Baccouche S. Trans-urethral bladder lithotripsy using the Lithoclast in children. Apropos of 7 cases[J]. Prog Urol，1995，5（1）：79-81.

[2] Rattan KN，Bhatia V，Ratan SK，et al. Catheterless and drainless open suprapubic cystolithotomy in children：A safe procedure[J]. Pediatr Surg Int，2006，22（3）：255-258.

[3] Agrawal MS，Aron M，Goyal J， et al. Percutaneous suprapubic cystolithotripsy for vesical calculi in children[J]. Endourol，1999，13（3）：173-175.endprint

[4] 李英龍. 微創經皮膀胱穿刺氣壓彈道碎石在小兒膀胱結石治療中的應用[J]. 醫學信息，2013，26（8）：74.

[5] Slavkovic A，Radovanovic M，Vlajkovic M，et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy in the management of pediatric urolithiasis[J]. Urol Res，2006，34（5）：315-320.

[6] 秦清. 經皮膀胱穿刺造瘺輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療小兒膀胱結石體會[J]. 醫學信息，2010，5（7）：1803-1804.

[7] 方亮，李炯明，劉建和，等. 微通道經皮膀胱取石術治療小兒膀胱結石（附16例報告）[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2010，4（2）：119-121.

[8] 彭文俊，陳武，劉志華. 經皮膀胱穿刺通道輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療小兒膀胱結石17例療效分析[J]. 內蒙古中醫藥，2013，32（4）：39-40.

[9] 劉剛，粱建波，藍志湘，等. 經皮膀胱氣壓彈道碎石治療小兒膀胱結石5例報告[J]. 微創醫學，2009，4（6）：684.

[10] Gopalakrishnan G，Bhasker P，Jehangir E. Suprapubic lithotripsy[J]. Br J Urol，1988，62（4）：389.

[11] Demirel F， Cakan M，Yalinkaya F， et al. Percutaneous suprapubic cystolithotripsy approach： for whom？ Why？[J]. J Endourol，2006，20（6）：429-431.

[12] 張貴福，楊劍兵，王躍強. 經皮膀胱標準通道腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石治療小兒膀胱結石[J]. 中華小兒外科雜志，2012，33（5）：392-393.

[13] 溫天奮，何志新，陳明華，等. 輸尿管鏡聯合電切鏡鞘恥骨上膀胱穿刺微創治療小兒膀胱結石[J]. 現代醫院，2010，10（5）：52-53.

[14] 胡巖，秘書方，郭付臣，等. 體外沖擊波碎石術治療小兒泌尿系結石[J]. 疑難病雜志，2012，11（9）：718-719.

[15] 李柏均. 經皮膀胱輸尿管鏡彈道碎石治療男性小兒尿道膀胱結石的療效觀察[J]. 醫學綜述，2011，17（8）：1272-1273.

[16] 何淑君，徐嵐. 兒童泌尿系結石的超聲診斷與臨床意義[J]. 現代診斷與治療，2009，20（5）：305-306.

[17] 阿布都吾普爾·沙塔爾，木庫木江·吾布力海日.經尿道第四代碎石清石系統治療小兒膀胱結石及尿道結石[J]. 中國醫學創新，2012，9（24）：103-104.

[18] 田志國，劉靖輝，王雪松. 應用Turner-Warwick切口治療小兒膀胱結石及輸尿管結石的體會[J]. 中國當代醫藥，2011，18（22）：39-40.

（收稿日期：2013-12-16）endprint