子宮縱隔診治臨床分析

岳紅萍 楊曉 羅芳 李寅 胡繼林 胡紅文

子宮縱隔診治臨床分析

岳紅萍 楊曉 羅芳 李寅 胡繼林 胡紅文

目的 探討子宮縱隔的較佳診斷治療方法。方法 本組病例回顧性分析了2008年1月～2012年5月在云南省第三人民醫院收治的68例子宮縱隔患者的診斷、治療及預后。結果 子宮縱隔術前診斷的主要依據是B超及HSG, 宮腹腔鏡聯合檢查確診。腹腔鏡監護下的宮腔鏡子宮縱隔切除術為主要的治療手段。術后隨訪：自然流產率由術前96.96%下降至術后8.33%, 足月分娩率由1.01%上升至66.67%, 不孕率由32.29%下降至6.25%。結論 B超及HSG是子宮縱隔術前的主要篩查手段, 宮腹腔鏡聯合檢查確診, 腹腔鏡監護宮腔鏡子宮縱隔切除術是治療子宮縱隔的較好方法, 且直觀、微創, 患者順應性較好, 可明顯改善生殖預后。

子宮縱隔；宮腔鏡； 超聲； 子宮輸卵管碘油造影； 腹腔鏡

臨床最常見的女性生殖道畸形是子宮縱隔, 發生率約為子宮畸形的80%～90%［1］。子宮縱隔常引起不孕、不育, 如反復流產、早產、胎膜早破、胎死宮內等情況。本研究總結了云南省第三人民醫院近4年來收治的子宮縱隔病例共68例進行回顧性分析, 以探討子宮縱隔的較佳診治方法。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病史 本組資料收集2008年1月～2012年5月在云南省第三人民醫院近4年來收治的病例68例, 年齡22～41歲, 平均32.5歲, 其中子宮不全縱隔62例, 占91.17%, 完全縱隔6例, 占8.8%, 合并雙宮頸3例, 占4.4%, 雙陰道(陰道完全縱隔)7例, 占10.29%, 陰道不全縱隔6例, 占8.83%。

不良孕產史：早產兒死亡2例, 早產率2.02%(2/99)。自然流產(包括稽留流產)1次38例.2次10例.3次6例.4次4例, 晚期自然流產(胎死宮內)4例。總共流產次數96次,流產率96.96%(96/99)。順產1次, 順產率1.01%(1/99)。

不孕史：人流(包括自然流產)后合并不孕11例, 原發不孕6例, 婚檢發現1例, 因不孕行IVF-ET前發現1例, 合并多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome, PCOS)4例, 高泌乳素血癥1例, 順產1次后繼發不孕1例。不孕率32.29% (24/68)。

1.1.2 診斷 本組病例主要術前診斷方法為B超及子宮輸卵管碘油造影(hysterosalpingography, HSG), 確診為宮腹腔鏡聯合檢查。入院后均常規B超檢查, 診斷子宮畸形：子宮縱.70例。最后經宮腹腔鏡檢查確診68例(其中3例術前B超未發現), 診斷為雙子宮1例, 雙角子宮2例, 宮腔粘連2例,此5例未列入本組病例中。門診行HSG檢查者20例, 診斷子宮畸形: 單角子宮3例, 術中確診為完全縱隔2例；不全縱隔15例, 雙角子宮2例, 術中確診為不全縱隔14例, 雙角子宮1例, 黏膜下肌瘤1例。診斷符合率和誤診率如下表1。

從上表可以看出B超診斷符合率相對較高(χ2=2.353),存在一定的漏診率(χ2=0.078), 誤診率(χ2=0.987)相對較低,但兩者比較P均＞0.05, 差異無統計學意義。

1.2 方法 所有病例確診后即刻在腹腔鏡監護下行宮腔鏡子宮縱隔切除術(transcervical resection of septa, TCRS), 使用器械為德國生產的WISAP宮腹腔鏡全套設備及攝像系統。術前2 d服用米非司酮50 mg/d q12h×2 d, 行宮頸準備。

手術方法：使用氣管插管全身麻醉, 體位為膀胱截石位,常規消毒鋪巾, 臍孔上沿或下沿為第一個穿刺點, 先形成氣腹后, 刺入10 mm Trocar, 置入腹腔鏡體, 在于兩髂棘上緣連線內側約2 cm處行第二及第三個穿刺點, 刺入5 mm Trocar,探查整個盆腹腔情況, 按逆時針方向依次檢查右附件、子宮前方、左附件、子宮后方、底凹, 若子宮底部扁寬型或中部稍凹陷, 則要高度警惕子宮縱隔可能, 發現盆腔粘連、卵巢囊腫、子宮肌瘤等行相應手術。行宮腔鏡檢查確定為子宮縱隔者行宮腔鏡子宮縱隔切除術： 窺陰器暴露宮頸, 再次常規消毒陰道, 擴宮器擴張宮頸至9～9.5號, 用針狀電極由下極向基底部左右上下對稱切割, 至宮底與前后壁等厚、雙側接近輸卵管開口時終止。5%葡萄糖液(糖尿病者用5%甘露醇液)持續膨宮, 電切功率80 W、電凝功率60 W, 發現宮腔病變同時行切除術, 術畢放置“宮型”宮內節育器, 術后3月取出 ；同時口服補佳樂4 mg/d×21 d, 甲羥孕酮10 mg/d g.d. ×5 d或黃體酮膠囊200 mg/d g.d. ×5 d(服補佳樂第17天始用), 共3個月經周期, 防止宮腔粘連。

完全子宮縱隔達宮頸外口者, 于宮頸內口上沿0.5 cm處始向宮底部切割縱隔, 保留宮頸管部分, 以防術后出現宮頸管松弛, 出現流產、早產等現象。

1.3 統計學方法 采用χ2檢驗。

2 結果

所有患者均一次手術成功, 無手術并發癥發生, 手術時間10～40 min, 平均20.23 min, 出血量5～10 ml, 平均7.12 ml。術中同時行子宮肌瘤剔除術3例, 其中1例為肌壁間肌瘤,術后避孕一年半；4例因存在PCOS, 同時行多囊卵巢打孔術；卵巢囊腫剝出術10例；5例內膜息肉, 行內膜息肉切除術；盆腔粘連5例, 同時行粘連分離術；有不孕病史者同時行輸卵管插管術。

術后隨訪：3個月后月經干凈第3～7天宮腔鏡下取環.3例有輕度宮腔粘連, 同時行分離, 術后補佳樂聯合甲羥孕酮或黃體酮膠囊(方法同上)序貫治療3月。所有病例均行常規電話隨訪, 失訪2例。有的在本院保胎治療及分娩。隨訪時間：最長隨訪4年, 最短1年。已足月分娩40例, 早產活嬰1例, 中晚期妊娠中10例.2例因家庭原因在避孕中.5例先兆流產保胎中, 早期自然流產1次3例.2次1例, 現仍未孕4例。

手術前后妊娠情況比較詳見表2。

表1 子宮縱隔各種診斷方法比較

表2 手術前后妊娠情況比較

從上表可以看出, 早產率術前2.02%, 術后1.67%, χ2=0.024, P＞0.05, 早產率術前后相比差異無統計學意義 ；而其它妊娠結局明顯改善, 自然流產率由術前的96.96%下降至術后的8.33%, χ2=21.65, P＜0.01, 差異具有統計學意義；足月分娩率由1.01%上升至66.67%, χ2=37.097, P＜0.01 , 差異具有統計學意義；不孕率由32.29%下降至6.25%, χ2=9.12, P＜0.01, 差異具有統計學意義。

3 討論

3.1 子宮縱隔的形成 受精卵著床及胎兒生長發育的場所是子宮, 子宮的功能及形態異常是導致不孕不育、流產、早產、IUGR等的原因之一 。子宮縱隔是子宮最常見的畸形, 是由于胚胎時期雙側副中腎管融合后吸收障礙所致, 發生率為0.009%～12%, 占子宮畸形的80%～90%。因子宮縱隔的存在使子宮腔的正常形態和體積受到破壞, 不能適應妊娠子宮增大的需求。段華等［2］通過組織學與免疫組化方法, 借助電子顯微鏡和形態計量學研究, 發現子宮縱隔組織與正常子宮肌壁組織存在明顯的結構差異, 縱隔組織中內膜較薄, 血管稀疏, 此處內膜雌孕激素受體表達水平低, 超微結構異常, 不利受精卵的植入與著床。因此縱隔的存在一方面阻礙了胚胎的生長和發育, 胚胎營養供應不足, 還有縱隔組織以結締組織為主, 肌纖維含量較少, 影響子宮伸展性, 是影響妊娠及其結局的主要因素, 可引起不孕或反復流產、早產 。本組病例流產率達96.96%, 不孕率達32.29%,足可證明。

3.2 診斷依據 患者有不孕或反復流產的病史, 晚期流產及早產史, B超、 HSG、宮腔鏡檢查、MRI等均是主要的輔助檢查方法, 最常用的篩查手段為B超、HSG及宮腔鏡檢查,最后的確診有賴于宮腹腔鏡的聯合檢查［3］。本組病例術前的主要輔助檢查措施為B超及HSG, 兩者的診斷符合率分別為89.04%和70%, 當然要明顯提高診斷的符合率, 降低漏診率有賴于B超醫生及放射科醫生的經驗和水平。

3.3 治療及療法 傳統的治療方法是經陰道或開腹切除縱隔組織, 前者為盲目手術, 效果較差且穿孔發生率高；后者創傷大, 腹壁及子宮均留有瘢痕, 恢復時間較長, 增加了妊娠后子宮破裂等的風險。反之, TCRS 不僅能夠切除縱隔組織, 恢復宮腔正常形態, 同時子宮和腹壁不留瘢痕, 術后發病率低, 手術時間短, 術后恢復快, 被認為是子宮縱隔畸形簡單、安全和有效的治療方法。Gicomucci E等報道T型子宮手術后足月分娩率達66.7%。宮腔鏡子宮矯形術效果肯定。Paradisi R等［4］也認為宮腔鏡子宮成形術可明顯改善生育能力。目前常用的方法是B超及腹腔鏡監視下的TCRS。

本組病例均在宮腹腔鏡聯合檢查確診的同時, 在腹腔鏡監護下行TCRS, 手術均一次成功, 且出血量少, 創傷小, 直觀, 減少了盲目性, 術后恢復較快。

術后經隨訪自然流產率由術前的96.96%下降至術后的8.33%, 足月分娩率由1.01%上升至66.67%, 不孕率由32.29%下降至6.25%。因此, 對于反復流產、早產、不孕的婦女,盡早行詳細的體格檢查及B超、HSG, 必要時行宮腹腔鏡聯合檢查, 以找出病因, 若發現子宮縱隔同時行 TCRS, 可明顯改善生殖預后。腹腔鏡監護下行宮腔鏡下子宮縱隔切除術是治療子宮畸形的有效手段, 是治療子宮縱隔的較好方法之一,且直觀、微創、安全, 患者順應性較好, 術后恢復快, 值得推廣應用。同時做好手術后的隨訪, 及時發現其他不孕不育因素, 給予及時治療, 是增加受孕率及足月分娩率必不可少的措施。

［1］ 曹澤毅.中華婦產科學.北京:人民衛生出版社.1999:1311-1312.

［2］ 段華, 趙艷, 夏恩蘭, 等.子宮中隔及宮腔鏡子宮中隔切除術對妊娠及其結局的影響.中華婦產科雜志.2005.40(11):735-738.

［3］ Hickok LR. Hysteroscopic treatment of the uterine septum:a clinician’s experience. Am J Obstet Gynecol.2000.182(6):1414-1420.

［4］ Paradisi R, Barzanti R, Natali F, et al. Hysteroscopic metroplasty: reproductive outcome in relation to septum size.Archives of gynecology and obstetrics .2013:1-6.

650011 昆明，云南省第三人民醫院婦科