超聲引導下穿刺胸水鑒別診斷結核性與惡性胸腔積液的價值

趙麗敏 劉娜娜

超聲引導下穿刺胸水鑒別診斷結核性與惡性胸腔積液的價值

趙麗敏 劉娜娜

目的 探討超聲引導下穿刺胸水鑒別診斷結核性與惡性胸腔積液的價值。方法 回顧性分析649例胸腔積液患者的超聲聲像圖特點, 并與臨床診斷結果進行對照分析。結果 經病理檢查確診結核性胸腔積液626例, 占96.5%, 惡性胸腔積液23例, 占3.5%。結核性胸腔積液超聲檢查顯示胸膜呈均勻性增厚, 多數患者胸腔內積液為無回聲暗區, 透聲清亮, 部分無回聲暗區內透聲差并可見強回聲纖維分隔帶；惡性胸腔積液超聲檢查顯示胸膜多呈非均勻性增厚, 胸腔無回聲區內充滿細小光點, 內部偶可見實質非均質性腫塊。結論 超聲引導穿刺胸水微創、價格低、患者痛苦小, 能提高結核性與惡性胸腔積液的鑒別診斷, 是一種既簡便又實用的方法, 具有重要臨床價值。

超聲引導；穿刺；胸腔積液；結核性；惡性

胸腔積液是常見的臨床體征之一, 超聲檢查胸腔積液是一種簡便、無創、有效的影像檢查技術［1］。作者收集了2006年10月～2013年9月到中心就診的649例胸腔積液患者資料, 對其超聲特點進行回顧性分析, 在超聲引導下穿刺胸水并做病理組織學檢查或CT、MRI檢查, 探討結核性與惡性胸腔積液的鑒別診斷以及超聲檢查的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本中心2006年10月～2013年10月的649例胸腔積液患者, 其中男358例, 女291例, 年齡13～72歲,平均年齡為46.6歲。

有胸痛、胸悶、咳嗽、發熱癥狀的患者297例；胸悶、咳嗽、伴午后低熱癥狀的患者183例；有胸痛、胸悶、消瘦伴盜汗癥狀的患者166例, 3例在健康體檢時發現胸腔積液后就診。

1.2 檢查方法 使用汕頭SIUICTS-5500超聲診斷儀, 扇形探頭, 探頭頻率3.5 MHz。患者背朝檢查者, 雙手自然下垂,靜坐在檢查床上, 囑患者平靜呼吸, 探頭于患者腋后線或腋中線自上而下進行掃查［2］。觀察胸腔內無回聲暗區所占肋間數及暗區深度, 無回聲內部是否均勻, 胸腔內有無占位性病變, 其大小、形態及邊界情況。在肋間隙暗區最大深度處定位,先用探頭在定位點上做縱橫掃查, 再用沾紫藥水的棉簽在體表做“+”樣標記以加強定位準確。由臨床醫師在標記點穿刺,抽取積液并做病理組織學檢查。所有病例均進行結核菌素標準化試驗, 結合病理組織學、CT或MRI等檢查證實診斷結果。通過2×2列聯表計算, 比較超聲檢查結核性胸水與惡性胸水的靈敏度與特異度。

2 結果

2.1 胸腔積液超聲學特點 結核性胸腔積液超聲檢查顯示胸膜呈均勻性增厚, 多數患者胸腔內積液為無回聲暗區, 透聲清亮, 部分可見漂浮的強回聲纖維分隔帶, 分隔帶一端粘附于胸膜, 另一端漂浮在胸水中, 隨呼吸似“水草樣”擺動,病程較長者無回聲區內透聲差, 可分隔成數個小腔呈“網格狀”；惡性胸腔積液顯示胸膜呈非均勻性增厚, 無回聲區內充滿細小光點, 其內偶可見實質非均質性腫塊回聲。

2.2 積液性狀 649例胸腔積液中, 草綠色胸水586例, 膿性胸水39例, 血性胸水24例。298例為大量積液, 256例為中量積液, 95例為少量積液。576例為游離性積液, 73例為包裹性積液。

2.3 積液病理組織學檢查 136例痰涂片發現結核桿菌(+)～(+++), 513例痰涂片未發現結核桿菌。475例經結核菌素標準化試驗(PPD-S)5Tu試驗結果呈陽性或強陽性反應, 174例試驗結果呈陰性反應。胸腔積液沉淀查找結核桿菌(+)547例, 查找結核桿菌(-)79例, 23例積液沉淀發現腺癌細胞或鱗狀細胞。

2.4 超聲提示與臨床診斷結果比較 在649例患者中, 超聲檢查提示結核性胸膜炎的有631例, 癌性胸水有18例。經正規抗結核治療有效者, 亦證實結核性胸膜炎診斷的有626例；經病理組織學檢查、CT或MRI等檢查證實為惡性腫瘤引起的胸腔積液有23例。通過統計學分析得出：超聲診斷結核性胸膜炎的靈敏度為99.5%(622/626), 特異度為78.3%(18/23)；超聲診斷癌性胸水的靈敏度為78.3%(18/23),特異度為99.5%(622/626)；超聲診斷結核性胸膜炎與癌性胸水的準確率為98.5%(639/649)。

3 討論

胸腔積液是一種由胸膜壁層毛細血管滲出, 經胸膜臟層毛細血管靜脈端和胸膜淋巴系統再吸收的液體, 正常情況下,胸膜腔內液體的滲出與吸收處于平衡狀態。在呼吸運動時,微量的胸腔積液在胸膜臟壁層之間起到潤滑作用。國外研究者Clauss等的測定結果顯示, 在正常生理情況下, 人體每天要有5000～10000 ml的液體經過胸膜腔內的循環, 循環率為每小時30%～75%［3］。產生胸腔積液是由于全身或局部發生病變, 破壞了胸膜腔正常的動態平衡, 導致胸膜腔內液體滲出過快或吸收過慢, 從而出現胸腔積液這一臨床體征［4］。在胸腔積液的影像檢查中, 超聲較常應用, 胸腔積液的聲像圖典型表現為無回聲暗區［5］, 游離性胸腔積液即為典型的無回聲暗區, 如有形成分增多則在無回聲內可見散在點狀強回聲,體位改變時可見強回聲光點在水中漂動, 膿性胸腔積液者亦可見條索狀、絮狀物沉積, 病程久者可出現強回聲纖維分隔帶, 呈網狀分隔［6］。

胸腔積液的主要病因是結核性胸膜炎和惡性腫瘤, 臨床上鑒別較困難。結核性胸膜炎占良性胸腔積液的87%, 原發性支氣管癌是引起胸腔積液的常見腫瘤, 占68.7%［2］。隨著近年來耐藥結核菌株的增加, 老年結核患者越來越多, 惡性腫瘤多發并逐漸年輕化, 這均給胸腔積液的病因診斷增加了難度。本組超聲提示為癌性胸腔積液的4例假陽性患者中, 3例為老年性結核性胸膜炎, 1例為病程較長的中年患者, 其聲像圖顯示胸膜不均勻增厚, 積液透聲差而被誤診。有5例癌性胸腔積液患者超聲提示結核性, 因胸腔積液量大, 胸膜無增厚或呈均勻性增厚, 未探及非均質性腫塊或結節回聲而誤診。因此在結核性與癌性胸腔積液的超聲鑒別診斷時, 應密切結合臨床、實驗室和其他影像檢查。

超聲檢查在胸腔積液的診療方面有它的獨到之處, 有簡便、安全、可靠的特點。超聲引導定位穿刺點較準確, 尤其對包裹性、膿性和肺底積液, 超聲定位可提高穿刺成功率,避免盲目穿刺導致的并發癥, 還可確定積液深度、與體表間距、與周圍臟器關系等, 可動態觀察胸腔積液的消長情況。

［1］ 羅永芬, 謝燕, 李琛, 等.胸腔積液的超聲診斷與臨床表現的關系.實用醫技雜志, 2008, 15(3):306-307.

［2］ 陳學文, 趙善良, 沙作和.356例胸腔積液臨床分析．中國防癆雜志, 2005, 27(3):195.

［3］ 俞森洋, 蔡柏薔.呼吸內科主治醫生410問.北京:中國協和醫科大學出版社, 2001(3):415.

［4］ 師磊, 王芳, 高冬梅.胸腔積液180例臨床分析.臨床軍醫雜志, 2006, 3(5):647-648.

［5］ Beckh S, Bolcskei PL, Lessnau KD.Re al-time chest ultrasonography:a comprehensive review for the pulmonologist.Chest, 2002, 122(5):1759-1773.

［6］ 賈譯清.臨床超聲鑒別診斷學(第2版).南京:江蘇科學技術出版社, 2007:256.

2014-03-24］

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