米力農注射液致低血壓休克2例

蘇廣珠 賀坤

1 病歷資料

病例1：男, 78歲, 發作性胸悶、喘憋9年, 加重伴雙下肢水腫10 d, 以“急性失代償期心力衰竭”入院?；颊?年無明顯誘因出現胸悶、憋氣, 有時伴喘憋, 活動后加重,有時伴下肢浮腫, 無胸痛、心慌, 應用利尿劑、β受體阻滯劑、阿司匹林等藥物治療, 效果可。10余天前因情緒變化再次出現上述癥狀加重, 伴雙下肢水腫, 夜間不能平臥。入院查體示：體溫36.2℃, 血壓101/67 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。端坐位, 呼吸急促, 口唇發紺, 頸靜脈擴張, 雙肺滿布濕啰音, 心率76次/min, 律齊, 四肢濕冷, 雙下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查示：胸片心影增大, 呈靴形；B型腦利鈉肽(BNP)：2090 pg/ml；心臟超聲示左室壁彌漫性運動不良,重度肺動脈高壓, 左室收縮舒張功能減低, EF：29%。入院當日給予呋塞米注射液0.5 mg/min泵入, 福辛普利鈉5 mg/d口服, 地高辛0.125 mg/d口服, 安體舒通20 mg/d口服, 氯化鉀緩釋片3 g/d口服。入院第3天仍胸悶、喘憋、夜間不能平臥。血壓96/65 mm Hg, PSO290%, 左肺全肺野及右肺上部聞及稠密濕性啰音, 心率88次/min, 律齊, 腹水征陽性, 雙下肢重度凹陷性浮腫 。考慮標準心力衰竭治療仍有嚴重癥狀患者, 于11:00給予米力農注射液(山東魯南貝特)10 mg加入氯化鈉注射液100 ml中靜脈滴注, 11:45患者出現心慌、胸悶、頭暈、乏力、多汗, 心電監護示心率86次/min,血壓40/25 mm Hg。立即停用米力農注射液, 給予多巴胺3 mg靜脈推注1次, 5 min后, 血壓45/30 mm Hg；再給予多巴胺5 mg靜脈推注1次。隨后給予多巴胺以3 μg/(min·kg)持續泵入, 12:00血壓76/30 mm Hg, 將多巴胺泵入速度增至為6 μg/(min·kg)持續泵入。14:15患者訴心慌、胸悶癥狀減輕,血壓100/50 mm Hg；22:30血壓升至116/60 mm Hg, 將多巴胺減量至3 μg/(min·kg)持續泵人。觀察6 h患者血壓穩定在110/60 mm Hg左右, 停用多巴胺。

病例2：男, 83歲, 因胸悶、氣短6年, 加重伴咳嗽、咳痰、雙下肢浮腫7 d, 以心力衰竭、支氣管擴張并感染于2013年1月26日住院?；颊?年前無明顯誘因出現胸悶、氣短, 勞累或活動后明顯加重, 曾因“心力衰竭”反復于本院心內科住院治療。7天前患者受涼后喘憋, 伴雙下肢浮腫,咳嗽, 咳痰, 第7次因心力衰竭再入院。入院查體示：體溫36.2℃；血壓120/80 mm Hg, 心率 76次/min, 律齊；心前區聞及3/6SM, 左下肺較多濕性啰音, 雙下肢水腫。胸片示雙肺下葉炎性病變, 心臟明顯增大, 雙側少量胸腔積液。心臟超聲示左室壁彌漫性運動不良, EF 30%?；颊呷朐寒斎战o予呋塞米注射液0.4 mg/min持續泵入, 米力農注射液10 mg加入5%葡萄糖注射液100 ml靜脈滴注, 用藥3 h患者意識淡漠,立即行心電監護, 測血壓60/40 mm Hg, 心率120～140次/min,室早二聯律。立即停用米力農, 繼續泵入呋塞米, 加多巴胺5 mg靜脈推注, 觀察, 4 h后患者心電監護示心率87次/min,室早消失, 血壓升至97/57 mm Hg。

2 討論

2.1 米力農注射液與低血壓休克的因果關系判斷 上述2例患者用藥前血壓均維持正常水平, 在靜脈滴注米力農時或用藥后出現低血壓休克, 停藥并經過積極救治后休克得到糾正。作者以“米力農”“低血壓休克”為關鍵詞, 檢索中國知網期刊全文數據庫、萬方數據資源系統中文數據庫、維普期刊資源整合服務平臺, 均沒有檢索到米力農引起低血壓休克的相關報道。但患者不能排除由于心力衰竭惡化及其他合并藥物導致, 依照我國2011年《藥品不良反應監測和報告》管理辦法進行因果關系判斷, 結果為很可能。

2.2 米力農引發低血壓休克的主要因素

2.2.1 可能與米力農藥理作用有關 米力農是3型磷酸二酯酶抑制劑, 通過抑制心肌細胞cAMP分解, 升高收縮期胞漿中Ca2+濃度, 加強心肌收縮力, 增高心排血量。臨床上主要用于緩解重度收縮性心功能不全和擴張型心肌病患者由灌注不良導致的癥狀, 對于血壓相對較低以及對血管擴張劑和利尿劑治療不耐受或無效的患者最有價值［1］。同時, 該藥也可使血管平滑肌細胞中cGMP增加, 松弛血管平滑肌, 導致血管擴張 , 血壓下降［2］。

2.2.2 可能米力農與強效利尿劑合用所致 由于心力衰竭是一種復雜的臨床癥候群, 常需多種藥物聯合應用, 本組 2例均為在強效利尿劑基礎上使用米力農后發生低血壓休克,提示在降低血容量時米力農的擴血管作用增強, 導致血壓急劇下降。

2.2.3 可能與藥物輸注速度、藥物濃度有關 米力農注射液說明書記載過量時可有低血壓、心動過速, 然而本組2例均為較低給藥劑量, 未達到說明書規定的有效劑量范圍, 且配制濃度、溶媒選擇均符合說明書的規定, 仍發生靜脈滴注過程中血壓急劇下降的危象, 考慮輸注速度過快可能為一危險因素。提示按照藥物說明書的規定用藥, 仍可能存在藥物濃度過快、過濃現象, 導致體內藥物濃度短時間內過高。

2.3 預防措施 藥物引起低血壓休克在臨床上是一種危及生命的嚴重藥品不良反應, 若處置不及時后果十分嚴重［3］。通過上述2例提示, 臨床在靜脈使用米力農時應注意以下事項：①嚴格掌握適應證：米力農僅適于對洋地黃、利尿劑、血管擴張劑治療無效或效果欠佳的急、慢性頑固性心力衰竭［4］；②小劑量靜脈泵入給藥：本組 2例患者均為米力農靜脈滴注, 若采用微量泵輸注的給藥方式則能準確的控制藥物輸入速度, 并根據患者的血流動力學變化及時調整給藥劑量［5］, 避免體內藥物濃度短時間內過高的現象。另外, 文獻報道用常規劑量的1/3～1/6, 也可改進血流動力學參數, 但不降低血壓、不增心率, 不致心率失常［6］；③用藥過程加強監護, 密切監測血壓、心率及患者臨床癥狀的動態變化, 一旦出現低血壓休克立即采取急救措施。

［1］Opie LH, Gersh BJ.Drugs for the Heart.Elsevier Health Sciences,2012:240.

［2］陳修.陳維洲, 曾貴云.心血管藥理學.第3版.北京:人民衛生出版社, 2003:521.

［3］李素婷.藥源性低血壓的病因、臨床表現及預防.中國中醫藥現代遠程教育, 2009(1):121.

［4］Ragavendra R, Baliga Bertram Pitt, Michaet M.Management of heart failure.Volume 1.Medical verlag London Limited , 2008:165.

［5］楊碎麗, 白文靜, 蔡敏克.尤瑞克林靜脈輸注致低血壓休克2例.中國新藥雜志, 2009, 18(11):1070-1071.

［6］Schmittinger CA, Dunser MW, Haller M, et al.Combined milrinone and enteral Metoprolol therapy in patients with septic myocardial depression.Crit Care, 2008, 12(4):99.