舉證倒置對解決護理行為中存在法律問題的影響及對策

趙潔 陳質雅

面對醫療法律環境及規則的變化, 護理行為的法律風險問題愈加突顯出來。護理工作是醫生醫囑的具體執行者, 是實施臨床護理、觀察病情的基本力量, 且護理工作很多是直觀的、面對面的操作。因此, 護理工作一旦存在缺陷就容易暴露在患者和陪護面前, 從而引起醫療事故和醫療糾紛。舉證倒置作為解決醫療事故和醫療糾紛所遵循的重要原則, 護理人員要正確認識其司法解釋及其對自身行為的實質性影響, 以規范自身行為, 避免法律問題的發生, 降低風險, 維護護患雙方利益。

1 舉證倒置的司法解釋

1.1 舉證倒置是指一方當事人提出主張不用自己舉證, 而由對方舉證。就是說, 首先推定被告一方有過錯, 由被告方證明自己沒有過錯, 如果不能證明就推定被告有過錯, 我國民法通則中對一些特殊性的侵權案件規定了舉證責任倒置［1］。

1.2 對于醫療侵權, 提出主張的當事人因對醫療行為缺乏了解, 難以提供證據證明自己的主張, 此時有醫療機構提供證據予以證明則更為恰當。最高人民法院釋［2001］33號《關于民事訴訟證據的若干規定》, 第四項第八條規定“因醫療行為引起的侵權訴訟, 由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在醫療過錯承擔舉證責任”。

1.3 實行舉證倒置時, 原告(患者)只要證明其受害事實的存在和侵害主體即可。而醫療行為有無過錯, 由被告(醫療機構)予以證明, 其所承擔的責任有兩種：一是過錯推定責任,患者證明其確實受到醫療行為侵害, 事實為據, 醫療機構必須證明自己醫療行為的正當性、合法性和醫療人員無主觀過錯, 即可不承擔法律后果。二是因果關系推定責任, 患者證明其確實受到醫療行為侵害, 事實為據, 除非醫療機構能夠證明自己醫療行為與損害結果之間無必然的因果聯系, 則不承擔法律后果。

2 護理行為存在的法律問題

護理行為指護士在護理實踐中所采取的行為, 用以解決存在和潛在的護理問題, 包括護理技術操作、病情觀察、健康教育及護理文書書寫等。其與舉證倒置相關方面所存在的法律問題如下。

2.1 患者就醫過程中, 護理人員不經意的一句話, 或護理人員的一些約定俗成的做法, 往往被患者及其家屬當作無法忍受的侵權行為。而有些護理人員的法律意識淡薄, 不注意用法律、規定約束自己的言行, 往往難免陷入糾紛漩渦。

2.2 護理學是一門應用學科, 實踐性強, 護理人員必須要有扎實的理論基礎和操作技術。若因專業知識不全面、工作經驗不足、操作技術水平有限而給患者造成技術風險, 則直接引起醫療糾紛。而護理技術操作未按正確操作規程實施、簡化規程或工作中不夠認真細致, 未嚴格遵守規章制度。當造成差錯事故時, 往往因無法證明自身行為的正當性導致舉證失敗。

2.3 護理記錄單為病歷資料的重要組成部分, 具有法律效力, 在舉證倒置中占重要地位。若法制觀念淡漠, 工作馬虎,如對患者的生命體征不認真監測甚至造假、涂改, 使護理記錄缺乏真實性, 將面臨舉證不能的困境。

2.4 在護理過錯或事故發生后, 護理人員缺乏相關的法律意識, 在證據保存以及相關醫療文件記錄等環節還有所欠缺。

3 舉證倒置對護理行為存在法律問題的影響

3.1 良好影響 護理人員以此為著眼點, 找出薄弱環節, 提高服務意識, 加強護理行為的規范性, 則有利于杜絕事故的發生, 保護護患雙方的利益。

3.1.1 護理人員意識到作為承當舉證的一方, 舉證其行為的正當性、合法性和無主觀過錯性對于事故的判定有著決定作用。

3.1.2 舉證責任的明確使護理人員在實施護理實踐過程中更加注重遵照各相關規章制度和診療護理規范, 加強自身專業知識及技術的完善, 以做到行之有理有據。

3.1.3 強調護理文書所具備的法律效應, 加強護理記錄的準確性和真實性, 明確了責任歸屬及過錯與否。

3.1.4 護理人員作為護理行為的全程參與者, 有著舉證優勢, 能夠運用自身護理知識及相關證據找出問題所在, 證明自身無過錯。

3.2 不良影響

3.2.1 意識到自身行為的風險性, 承受極大的心理壓力, 只求勞而無過。在實際問題操作中嚴格按章辦事, 忽略個體的特殊要求, 造成不必要的矛盾與糾紛。

3.2.2 作為重要證據的臨床護理記錄具有原始、真實, 符合法律規定的證據概念, 也是保護護理人員的武器。護理人員基于護理記錄的重要性, 往往花費大量的精力與時間用于書寫, 以保證護理書寫的準確無誤, 這就減少為患者實行的護理時間, 使其享受不到合理足夠的診治護理。

4 相應對策

4.1 重視資料的科學性, 以證明護理行為的正確性、必要性、安全性及合法性。現行的醫學書籍、國家制定或認可的衛生法律原則和衛生法律規范、地方性的衛生法規和地方性衛生規章、國際衛生公約、衛生技術性規范均能作為科學性的資料, 成為護理行為的施行標準, 作為合法的證據, 判斷護理行為有無過錯、是否違反。護理人員應注重學習并掌握與護理相關的有關知識及操作技術, 做到護理行為有章可循、行之有效［2］。

4.2 注重護理文件書寫, 作為舉證依據

4.2.1 患者從入院到出院, 從入院評估到出院記錄, 各階段的客觀表現, 醫療活動及其個體的反應結果, 已構成在醫院特定環境中進行特定活動過程及結果的實據。遵照2002年國家衛生部頒布的《醫療事故處理條例》患者有權復印或復制的各種護理資料, 包括體溫單、醫囑單、護理記錄單。因此記錄應正確使用醫療術語, 重點突出, 真實完整。

4.2.2 在重要證據的臨床護理記錄中, 出現主觀成分較多、記錄的內容多處重復, 而患者的心理活動、對治療護理的合作程度、存在的主要問題、延緩治療不利護理的患方因素,在護理記錄中體現不出來, 這是舉證的最大障礙［3］。書寫護理記錄時應避免與醫生的病程記錄內容有不必要的重疊, 有階段性地反映患者對治療護理的認識和合作參與程度。既要反映護士的工作, 又要體現患者對治療護理所持的態度及影響等。

4.2.3 特殊病例或疑難雜癥、病情危急或預后不理想的情況下更應謹慎書寫。所采取的護理措施應該在醫療記錄中有所表述, 以互相印證。

4.3 要尊重患者的知情權、隱私權和選擇權, 切實履行告之義務。特殊情況下, 如癌癥患者, 為了不造成對患者的傷害, 可與家屬溝通, 落實保護措施和書面同意。嚴格履行各種重要的檢查、決定、手術等簽字手續, 維護雙方的切身利益。在進行健康教育中, 要注重語言的嚴謹性、藝術性和科學性,還要選擇適當的時機和方式, 以避免直接影響患者的治療和情緒。患者對醫院相關規章制度有異議時, 講究說話的藝術和態度, 避免不必要的護患糾紛。

4.4 采取多種形式、切實有效的應對預案, 化解風險。出現法律問題后, 要及時封存相關患者材料, 如血制品、藥物,并在護理記錄單上予以體現。即刻回憶有關事件的相關環節,做好書面記錄, 以便事后處理。主動依法按程序報告給有關領導和部門。控制自己的言行和情緒, 處理好與患者的關系,不要激化矛盾。

4.5 在有關護理中所使用的一切藥品、器械及用物, 一定要對其產品說明、質量證明、有效使用日期及其他相關安全性信息進行保存, 方便舉證。

5 討論

5.1 由于醫學的特殊性、風險性和個體差異性, 在具體實施護理行為過程中依然存在著難以預見性和多變性, 這時就可能出現難以舉證或無法舉證。

5.2 實驗性的護理診療措施的實施要獲得患者及家屬書面同意。由于患者及家屬的拒絕, 護理行為不能得以實施, 可能影響診療效果的, 也需要患者及家屬的書面同意。

5.3 護理行為實施過程中出現不是護理行為引起的法律問題, 而是侵犯患者生命、健康權以外的民事事件, 如患者指責侵犯其隱私權等普通民事侵權問題時, 不應按照舉證倒置對待, 仍然使用民訴法的規定“, 誰主張誰舉證”。

5.4 醫療機構負有舉證責任, 并不排除患者負一定的舉證責任, 患者為維護自身權益, 可以提出自己的證據材料, 證明護理行為的錯誤或不合理的方面。

［1］周良榮.聚焦衛生改革.中國社會科學出版社, 2003, 262-273.

［2］鄭平安.衛生法學.科學出版社, 2003.

［3］衛生部醫政司.醫療事故處理條例.北京：中國法制出版社,2002, 1-3.