78例多節段嚴重腰椎管狹窄癥兩種手術方式總結

李亮 于宗 牛濤

78例多節段嚴重腰椎管狹窄癥兩種手術方式總結

李亮 于宗 牛濤

目的 探討全椎板減壓并融合內固定術和椎板間隙減壓結合椎弓根螺釘內固定術治療的療效。方法 78例多節段嚴重腰椎管狹窄癥患者隨機分為兩組, A組42例采用椎板間隙減壓結合椎弓根螺釘固定術；B組36例行全椎板減壓植骨融合內固定術。比較療效。結果 術后6個月內近期手術效果, 兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。術后12個月, A組在JOA評分、腿痛VAS評分優于B組。術后24個月JOA、腰痛及腿痛VAS評分A組優于B組。表明A組病例的遠期手術效果優于B組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 椎板間隙減壓結合椎弓根螺釘內固定治療多節段嚴重椎管狹窄癥效果良好, 值得臨床推廣。

腰椎管狹窄癥；椎弓根螺釘固定；椎板間隙減壓

腰椎管狹窄癥是骨科臨床常見疾病, 多為中老年患者,給患者工作、生活、學習造成極大不便和痛苦。現在臨床手術治療腰椎管狹窄癥多采用全椎板減壓并融合內固定［1］, 手術效果肯定, 但對于多節段出現腰椎管狹窄患者, 手術內固定融合范圍大, 造成患者腰椎活動度下降, 術后患者腰椎退變加快, 且手術內固定費用高昂, 使患者無法承受。手術患者出現瘢痕粘連, 造成醫源性腰椎管狹窄幾率增大, 影響患者術后遠期療效。作者2007年11月～2012年2月應用椎板間隙減壓結合椎弓根螺釘內固定治療多節段嚴重腰椎管狹窄癥, 根據第二軍醫大學長征醫院骨科賈連順教授腰椎不穩定判斷標準, 術前檢查腰椎動力位片確定融合內固定節段, 經臨床觀察, 近遠期效果良好, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院收治的多節段嚴重腰椎管狹癥患者78例作為研究對象。A組42例采用椎板間隙減壓結合椎弓根螺釘固定手術方式, 其中男24例, 女18例。2個狹窄節段22例, 年齡48～76歲, 平均年齡58歲。3個狹窄節段16例, 4個狹窄節段4例, 共108個腰椎病變狹窄節段。單純行椎板間隙減壓46個節段, 減壓并植骨融合內固定62個節段(椎間融合內固定36個節段, 后外側植骨融合內固定26個節段)。B組36例行全椎板減壓植骨融合內固定術, 男19例, 女17例, 年齡52～74歲, 平均年齡56歲。2個病變狹窄節段18例, 3個病變狹窄節段17例, 4個病變狹窄節段1例, 共91個病變節段。其中42個減壓節段行椎間植骨融合內固定, 49個節段行后外側植骨融合內固定。

1.2 手術方法

1.2.1 A組 采用氣管插管全身麻醉, 患者俯臥位。病變節段腰后路正中切口, 暴露病變節段椎板及兩側橫突及關節突。腰椎穩定病變節段切除棘上、棘間韌帶, 自椎板間隙入路, 切除上下椎少部椎板內板及之間黃韌帶。暴露椎管, 自兩側關節突成45°打入, 切除部分增生內聚關節突, 擴大神經根管。對于患者椎管狹窄合并腰椎失穩節段, 行椎弓根螺釘固定, 可根據手術需要采用椎板間隙減壓或全椎板切除減壓,植骨采用椎間隙或者后外側植骨融合。

1.2.2 B組 采用氣管插管全身麻醉, 患者俯臥位。病變節段腰后路正中切口, 暴露病變節段椎板及兩側橫突及關節突。病變節段均行全椎板切除, 并擴大神經根管減壓。對于前方有較大椎間盤突出壓迫硬膜囊及神經根的病變節段, 牽開硬膜囊及神經根, 行椎間盤切除, 并行椎間植骨融合。對于無明顯椎間盤突出節段, 行腰椎后外側橫突間植骨融合。手術操作中切除骨質修剪后用作植骨融合。關閉切口, 將棘上韌帶原位縫合, 切口內置引流管。

1.3 療效評定 記錄患者術前及隨訪時病情變化。臨床療效采用JOA評估方法評定, 腰痛和腿痛采用VAS評分法。收集患者對手術療效的主觀滿意度及評價。隨訪時拍攝腰椎X線片, 觀察患者腰椎穩定性和退變情況及植骨融合情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS10.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)形式表示, 實施t檢驗；計數資料以率(%)形式表示, 實施χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

術后1、3、6個月各評價結果差異無統計學意義(P＜0.05)。術后12個月JOA及腿痛VAS評分A組優于B組, P＜0.05。術后18個月JOA及腿痛VAS評分A組優于B組, P＜0.05。術后24個月JOA、腰痛及腿痛VAS評分A組優于B組, P＜0.05。見圖1, 圖2, 圖3。

圖1 JOA評分

圖2 腰痛VAS評分

圖3 腿痛VAS評分

3 討論

腰椎板間隙減壓保留部分椎板, 可有效預防醫源性腰椎管狹窄并發癥的發生［2］。腰椎后路椎板間隙減壓術式, 既能達到手術充分減壓目的, 又能保留大部分椎板, 使腰椎管后部結構保存基本完整性。保留椎板骨性結構能阻擋腰椎管外肌肉、筋膜、瘢痕等軟組織與椎管內硬膜接觸, 難以形成瘢痕粘連壓迫硬膜囊造成椎管狹窄。避免了全椎板減壓造成的患者腰椎管后部結構完全破壞, 術后遠期出現腰椎后路瘢痕形成, 并嵌入椎管造成醫源性椎管狹窄癥, 影響患者遠期療效。

腰椎板間隙減壓是一種對脊柱后結構損傷小, 保留后結構完整性的手術方式, 而且腰椎板間隙入路可以達到充分減壓的目的。手術應嚴格掌握適應證, 對于失穩病變節段必須一期內固定融合, 避免術后因失穩引起的頑固性腰痛, 影響手術治療效果。根據影像學檢查可以明確診斷腰椎失穩節段,作者的經驗是根據 X線片加核磁共振可以更準確判斷腰椎失穩節段。判斷標準［3］：①有臨床癥狀表現反復急性發作且持續時間短暫的局限性的下腰痛。②動力性攝片陽性所見：腰椎椎體間相對水平移位在屈伸側位片上>3 mm及在側彎正位片上移位>2 mm時, 對腰骶關節的判定增大1 mm。角度位移在屈伸側位片上>10°。退變滑脫>1°, 側彎>20°［4］。③椎體間隙變窄及椎體水平牽引骨贅。④核磁共振T2加權像, 以Thomson分級方法將DD分為5級, 3級以上失穩；以Grogan分級方法將OA分為4級, 3級以上失穩［5,6］。椎板間隙減壓結合椎弓根固定融合手術是治療多節段嚴重腰椎管狹窄的一種良好的手術方式。

盡管椎板間隙減壓結合椎弓根固定融合手術在治療多節段嚴重腰椎管狹窄方面取得了良好術后效果, 但仍需要進一步觀察。遠期固定融合節段鄰近節段的退變情況尚未明確,應進行更長期的隨診觀察。手術取得了良好的治療效果, 但仍有一少部分患者效果欠佳, 考慮還是與手術對于脊柱結構的破壞、融合固定帶來的腰椎運動節段的喪失、腰背肌功能的損害有關。

應用X線片結合MR評價判斷腰椎穩定性更準確, 且MR可以很好的評價椎間盤及小關節的退變情況；椎板間隙減壓結合椎弓根固定手術可以達到充分減壓的目的, 并且可最大限度保留腰椎管完整性, 短節段融合固定保留了更多腰椎運動節段, 有效預防術后遠期出現腰椎管后路瘢痕粘連造成的醫源性椎管狹窄, 減緩腰椎退變, 術后遠期效果更好,并可降低耗材使用, 降低手術費用、減輕患者經濟負擔。

［1］ 尚寶生, 程延.全椎板減壓植骨釘棒固定治療腰椎管狹窄癥.實用骨科雜志, 2001(9):164-165.

［2］ 李武軍.椎板開窗潛挖式椎管擴大術治療椎管狹窄癥臨床分析.中國實用神經疾病雜志, 2012(21):78.

［3］ 徐宏兵, 孫太長, 文良元, 等.65歲以上老年人腰椎管狹窄癥手術治療的臨床分析.中華老年醫學雜志, 2006, 25(7):42.

［4］ 賈連順, 現代脊柱外科學.北京:人民軍醫出版社, 2007(12): 885-894.

［5］ Atsushi Fujiwara, Tea-Hong Lim, Howard SAN, et al.The Effect of Disc Degeneration and Facet Jiont Osteoarthritis on the Segmental Flexibility of the Lumbar.Spine, 2000, 25(23):3036-3044.

［6］ 黎一兵, 雷俊奇, 郝定均, 等.腰椎間盤MRI信號與節段不穩定關系的臨床研究.陜西醫學雜志, 2012(8):36.

2014-05-26］

266109 山東省青島市城陽區人民醫院脊柱關節外科(李亮 牛濤)；山東省青島市城陽區流亭街道衛生院(于宗)