低位產鉗的臨床應用及并發癥觀察

唐玉

近幾年來, 剖宮產率不斷增多, 這并不符合自然分娩的規律, 剖宮產會造成母嬰在術后出現較多的并發癥。其中低位產鉗術是解決分娩過程中不可預測的危險情況最及時、最有效的方法。作為陰道分娩的一種應急處理方法, 產鉗術具有一定的風險性, 需要醫護人員掌握良好的技術。為提高手術的質量, 減少產鉗術對母嬰的風險性［1］。作者針對232例實施低位產鉗術患者的臨床病例資料進行分析, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2003年4月～2013年4月進行低位產鉗術的232例患者為研究對象, 其中年齡最小19歲, 年齡最大39歲, 平均年齡(26.7±1.3)歲；孕周36～42周, 平均孕周(39.7±0.4)周；初次生產的患者為187例, 多次生產的患者為45例；新生兒體重2334～4231 g, 平均體重(3203±211)g。所有患者均是單胎, 同時均是自愿參加手術, 并簽署同意書。

1.2 手術適應證 ①以下原因造成的第二產程延長：a.子宮收縮乏力；b.持續性枕橫位或者枕后位, 提示可能有輕度頭盆不稱；c.會陰較厚、堅韌。②因胎兒情況需縮短第二產程：a.胎兒窘迫；b.宮口開全而發生臍帶脫垂；c.胎盤早期剝離, 宮口已開全, 胎頭已明顯下降者；d.胎兒其他緊急情況,而宮口開全者。③因產婦情況需縮短第二產程者：a.中級重度妊高癥；b.妊娠合并各種慢性疾病, 不宜用力者, 如合并心臟病、活動性肺結核等；c.產婦有急性疾病, 伴高熱、無力者；d.胎頭吸引器失敗者, 可以考慮改用產鉗。

1.3 手術條件 ①無明顯頭盆不稱, 胎先露在+2以下, 胎頭沒有變形。施行低位產鉗時應仔細陰道檢查, 了解胎先露的高低、胎方位、胎頭變形程度、顱骨有無重疊、胎頭水腫范圍及程度。同時了解骨盆情況, 骶岬是否明顯突出、骶骨彎曲度如何、骨盆是否明顯內聚、坐骨棘是否突出、坐骨切跡是否狹小, 同時一并考慮有無明顯頭盆不稱。對患者的胎頭方位必須要了解清楚。胎頭旋轉度和頭先露高低是決定產鉗難易的主要因素。如先露已達+2以下, 但顱骨嚴重重疊,頭與盆壁緊貼, 說明有明顯頭盆不稱, 以剖宮產為宜。胎頭水腫明顯者, 應注意胎頭實際高位, 若未全面考慮, 結果往往產鉗助產失敗, 甚至給母嬰帶來嚴重后果。②宮口開全,胎膜已破。③估計胎兒體重在4000 g以下。胎兒過大, 有發生肩難產的可能, 應以剖宮產為宜。④胎兒存活。⑤術前排空膀胱。

1.4 手術禁忌證 不能進行低位產鉗術的患者有頭盆不稱、頰后位、額位、胎頭高浮以及宮口未開全的患者［2］, 以及死產、死胎、胎兒畸形等。

1.5 手術方法 ①產婦取膀胱截石位。②消毒外陰, 鋪無菌巾。③常規導尿。如胎頭壓迫尿道或膀胱頸, 則上推胎頭,解除壓迫, 插入導尿管。④陰道檢查。明確宮口是否開全。了解胎頭有無水腫, 確定其真正的高位, 顱骨有無明顯的重疊, 摸清矢狀縫、大小囟門等。有時顱骨重疊無法摸清囟門時,則可以伸手越過胎頭頂, 捫摸耳廓, 通過耳廓辨別胎方位。⑤會陰側切。⑥放置產鉗和產鉗交合。以枕前位為例, 手術醫師左手握住左前柄, 將鉗葉向下垂直放置, 醫師的右手的中指與食指伸向胎頭和后陰道壁之間, 手掌需要向上。將左葉鉗沿著右掌進入, 然后右手指向胎頭左側進行移動, 左鉗葉沿著手掌向前移動, 鉗柄與鉗葉要保持在相同的水平位置,鉗柄的內側面向患者的左側。醫師的右手需要垂直握住鉗柄,將左手中指與食指伸向胎頭和后陰道壁之間, 右鉗葉移動到胎頭的右側方, 與左側位置應對稱。待兩個產鉗位置正確,產鉗鎖合并吻合, 左右的鉗柄可以自然的對合。如果產鉗前后錯開, 可以選擇移動鉗柄進行調整。如交合順利, 提示陰道檢查正確, 置入方法正確；如產鉗交合困難, 兩側鎖扣部上、下有距離或成角, 需重作陰道檢查, 了解胎兒位置是否有誤；如2次檢查無誤, 而產鉗交合困難, 說明胎頭可能有嚴重的變形, 應改變其分娩方式。⑦牽引胎兒娩出。常用的方法是以一手的中指伸至兩個產鉗莖的交合的中間部, 手的其余部分握住鎖扣部。牽引一般在宮縮時進行為好, 因宮縮與產鉗形成合力, 有利于胎頭下降, 宮縮過后, 可以停止胎頭牽引, 將鎖扣放開, 以減輕因牽引而使顱內壓暫時升高,待宮縮再次開始時又行牽引。當產鉗助產胎頭即將娩出時,即松脫鎖扣, 先以向產婦腹部滑行方式取出左葉產鉗, 再以同樣方式取出右葉產鉗, 胎頭娩出后, 胎體隨即娩出。⑧產鉗結束后, 常規檢查宮頸、陰道壁、會陰切口, 然后修補及縫合。

2 結果

本次試驗中232例患者均采用低位產鉗術進行分娩, 由于胎兒窘迫而實施低位產鉗術的患者占48.27%(112例), 因母體并發癥而實施手術的患者占8.19%(19例), 因第二產程的患者占43.53%(101例)。共有32例患者發生并發癥, 并發癥幾率為13.79%。其中有4.74%(11例)患者出現陰道裂傷,有3.44%(8例)患者出現宮頸裂傷, 有3.02%(7例)患者出現產后出血, 有2.59%(6例)患者發生感染情況。有24例新生兒出現并發癥, 并發癥幾率為10.34%。其中有3.88%(9例)患兒出現窒息現象, 有3.45%(8例)患兒面部發生擦傷, 有3.02%(7例)患兒頭皮出現血腫情況。

3 討論

產鉗術主要采用產鉗將胎頭娩出, 雖然該手術具有一定的風險與難度, 但比剖宮產更快的娩出胎兒, 使胎兒可以更快的脫離缺氧的處境, 有效的提高患者的預后情況。因此,產鉗術在難產困境中具有顯著的效果。國內外的學者認為可以摒棄高、中位產鉗術, 因對母嬰的損傷嚴重, 操作的難度較高, 同時保留操作簡單、安全性能高的低位產鉗術［3］。

本次試驗中, 共有32例患者發生并發癥, 并發癥幾率為13.79%, 有24例新生兒出現并發癥, 并發癥幾率為10.34%。母體陰道裂傷、產后出血、宮頸裂傷、感染、新生兒窒息、頭皮血腫、面部擦傷等。陰道裂傷會向會陰側切口黏膜延伸,而常見的宮頸裂傷常以3點與9點處, 但多數為輕度的裂傷。在術后對患者的軟產道應進行常規的檢查與認真的處理。其中有7例患者出現產后出血現象, 主要原因是軟產道裂傷、宮縮乏力、胎盤因素以及患者發生凝血功能障礙［4］。

綜上所述, 實施低位產鉗術是保證患者及胎兒比較有效手段之一, 其他產科手術不能進行替代, 只要嚴格的掌握低位產鉗的適應證與禁忌證, 并且由有經驗的醫師進行操作,不僅可以保證母嬰的生命健康, 同時也可以有效的降低并發癥的產生(剖宮產率)。

［1］曹云庚, 張茗, 楊永華.低位產鉗術319例臨床分析.中國當代醫藥, 2011, 18(9):157.

［2］劉春艷.低位產鉗術臨床應用及對母兒的影響.中國醫藥指南,2013, 11(36):421-422.

［3］宋爽, 葛明.低位產鉗助產術在陰道分娩中的應用.中國婦幼保健, 2011, 26(11):1749.

［4］李惠芬.低位產鉗術37例臨床分析.吉林醫藥, 2013, 34(35):7436-7437.