40周妊娠剖宮產(chǎn)、低置胎盤、持續(xù)性子宮收縮乏力、產(chǎn)后出血、DIC致子宮切除1例分析

李紅艷 張麗敏

1 臨床資料

患者, 女, 25歲, 本院護士, 停經(jīng)40周, 無不適, 于2014年4月8日入院待產(chǎn)。孕婦以往月經(jīng)規(guī)律, 孕早期及孕24周行B超檢查時, 均為胎盤位于宮頸口邊緣, 孕期未做定期檢查, 現(xiàn)孕40周, 要求行剖宮產(chǎn)術(shù)入院。

查體：青年女性, 神志清, 精神緊張, 胎位左枕前(LOA),胎心144次/min, 先露固定, 血HB 115 g/L, 凝血四項無異常,其他化驗均正常, 血壓120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。B超(2014.04.05)：雙頂徑9.4 cm, 股骨長約7.4 cm, 胎盤位于后壁, 成熟度約II+度, 羊水量最深約4.1 cm, 提示：單胎晚孕,頭位。B超(2014.03.27)：胎盤位于后壁, 成熟度約II+度,其下緣近宮頸內(nèi)口處, 提示：前置胎盤。

入院后給予心理護理, 孕婦因40周妊娠, 低置胎盤, 于4月8日16:45在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。手術(shù)常規(guī)橫切口步驟進行, 切開子宮破膜, 流出羊水約800 ml,色清, 術(shù)者以左枕前位徒手娩出一男嬰, 清理呼吸道后哭聲好, 1 min評10分, 體重3550 g。3 min后胎盤胎膜完整娩出,常規(guī)清宮腔, 擴張宮頸口, 子宮收縮差, 按摩子宮同時子宮肌層注射縮宮素先后約50 U, 舌下含化米索400 μg。宮縮仍差,給縮宮素20 U加入液體靜脈滴注維持, 葡萄糖酸鈣10 ml加入液體靜脈滴注, 先后子宮體肌層注射欣母沛500 μg, 同時備紅細胞懸液10 U, 血漿800 ml。查血凝及血常規(guī), 此時凝血四項正常, 持續(xù)按摩子宮仍乏力, 宮腔內(nèi)干紗布填塞, 同時行子宮動脈上行及下行支縫扎術(shù)。見子宮腔出血稍好轉(zhuǎn),待輸血800 ml后, 取出宮腔內(nèi)填塞紗布, 子宮收縮再次遲緩,出血較猛, 且急, 拿冷沉淀凝血因子10 U, 同時給家屬講明切除子宮的必要性, 簽字后, 決定行子宮次全切除術(shù)。手術(shù)常規(guī)步驟進行, 整個手術(shù)過程出血約2800 ml, 術(shù)中輸紅細胞懸液8 U, 冷沉淀凝血因子5 U, 血漿800 ml, 氨甲苯酸0.3 g加入液體靜脈滴注, 術(shù)中地塞米松20 mg、異丙嗪50 mg肌內(nèi)注射。手術(shù)于20:20完畢。術(shù)中尿量開始少, 術(shù)后約300 ml,色較深, 腹腔留置引流管。術(shù)后檢查：陰道無明顯繼續(xù)出血,切口無滲血, 生命體征平穩(wěn), 于20:50麻醉清醒后回病房, 測血壓127/77 mm Hg, 血氧99%, 脈搏90次/min。

產(chǎn)婦回病房后繼續(xù)輸血及冷沉淀, 于4月8日23:10出現(xiàn)胸悶、心慌, 查體：血壓143/103 mm Hg, 脈搏126 次/min, 心肺聽診無異常, 心電圖示竇性心動過速, 查D-二聚體1143 mg/ml。請內(nèi)科醫(yī)生會診, 考慮不能排除彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。術(shù)后尿量約150 ml, 色深, 故給予呋塞米20 mg靜脈推注。4月9日00:45尿量約120 ml, 色深, 血壓134/94 mm Hg, 脈搏120～140 次/min。考慮有心力衰竭、腎衰、呼吸窘迫綜合征、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生, 建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院, 家屬拒絕轉(zhuǎn)院, 要求繼續(xù)觀察。患者夜間熟睡約4 h, 清晨07:30無胸悶等不適, 心率110次/min, 血壓130/80 mm Hg, 自4月8日23:33～4月9日06:10尿量約280ml, 色深, 有一過性血尿, 給呋塞米20 mg靜脈推注后, 尿量約700 ml, 色深。

產(chǎn)婦上午繼續(xù)輸液治療, 08：00查房, 患者一般情況尚可, 生命體征平穩(wěn), 血壓129/83 mm Hg, 脈搏109 次/min, 血氧99%, 貧血貌, 持續(xù)導(dǎo)尿通暢, 尿色清, 自昨日至此尿量約1300 ml。腹軟, 腹部切口及陰道均無明顯出血, 腹腔引流血液共約600 ml, 現(xiàn)引流管流出血緩慢, 仍有少量血滴入。嚴密觀察各項生命體征, 并查血常規(guī)、凝血、肝腎功能、血糖、血脂。并請內(nèi)科會診協(xié)助保護心腎功能。

患者病情穩(wěn)定, 4月9日11:05查體：貧血貌, 血壓138/94 mm Hg, 脈搏 107 次 /min, 活動后心率 120 次 /min, 患者無明顯不適, 持續(xù)導(dǎo)尿通暢, 色清, 腹腔引流仍有血, 流速慢, 術(shù)后共引流血約620 ml, 血凝TT 19.63 sec, 余正常, 血HB 79 g/L, PLC 131×109/L,備紅細胞2 U。請內(nèi)科醫(yī)師查看患者后, 囑注意保護心腎功能, 必要時給速尿、西地蘭靜推,患者平穩(wěn), 其家屬要求轉(zhuǎn)院治療, 轉(zhuǎn)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科。在人民醫(yī)院經(jīng)輸血輸液治療7 d后, 治愈出院。

2 討論

第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》上說, 產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 ml, 剖宮產(chǎn)時超過1000 ml, 是分娩期的嚴重并發(fā)癥, 居我國產(chǎn)婦死亡率原因首位。

產(chǎn)后出血的病因是子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙, 這些原因可共存、相互影響或互為因果。

子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見原因, 常見因素有：①全身因素：產(chǎn)婦精神過度緊張, 對分娩恐懼；體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病等。②產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長使體力消耗過多；前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、宮腔感染等,可使子宮肌水腫或滲血, 影響收縮。③子宮因素：子宮肌纖維過分伸展(如多胎妊娠、羊水過多、巨大胎兒)；子宮肌壁損傷(剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后、產(chǎn)次過多等)；子宮病變(子宮肌瘤、子宮畸形、子宮肌纖維變性等)。④藥物因素：臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮制劑。

綜上所述, 該產(chǎn)婦子宮收縮乏力的原因應(yīng)該是低置胎盤和全身因素。雖然最后一次B超顯示胎盤位于后壁, 但前面孕期做的B超都提示低置胎盤。產(chǎn)婦低置胎盤, 容易引起宮縮乏力, 再加上產(chǎn)婦精神過度緊張, 對分娩恐懼, 導(dǎo)致持續(xù)性子宮收縮乏力, 致產(chǎn)后出血, 最終切除子宮。所以要做好孕婦孕期的健康教育, 消除對分娩的恐懼心理, 以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。