強化急救技術(shù)培訓(xùn)對提高社區(qū)醫(yī)生急救水平的效果分析

毛 榮，王一鏜，任天成，高 想，劉 晨(.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院科教處，江蘇 南京 00；.南京醫(yī)科大學(xué)急診醫(yī)學(xué)教研室，江蘇 南京 009；.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 00)

·論著·

強化急救技術(shù)培訓(xùn)對提高社區(qū)醫(yī)生急救水平的效果分析

毛 榮1，王一鏜2，任天成3，高 想1，劉 晨1
(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院科教處，江蘇 南京 211100；2.南京醫(yī)科大學(xué)急診醫(yī)學(xué)教研室，江蘇 南京 210029；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 211100)

目的評價強化急救技術(shù)培訓(xùn)對提高社區(qū)醫(yī)生急救水平的效果。方法將180例社區(qū)醫(yī)生隨機分為傳統(tǒng)培訓(xùn)組和復(fù)訓(xùn)組，每組各90例。2組均采用理論授課、操作練習和情景模擬的培訓(xùn)方式，復(fù)訓(xùn)組于培訓(xùn)6個月后給予再培訓(xùn)。2組均于初次培訓(xùn)前，初次培訓(xùn)后即刻、3個月后及1年后進行理論和技能考核。比較2組考核成績，評價培訓(xùn)效果。結(jié)果2組培訓(xùn)前在急救理論、心肺復(fù)蘇、電除顫、氣管插管、創(chuàng)傷急救技術(shù)和總分方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組培訓(xùn)后即刻以上評分均較訓(xùn)前有顯著提高，培訓(xùn)3個月后評分有所下降，培訓(xùn)1年后下降更多，但復(fù)訓(xùn)組評分較傳統(tǒng)組高；2組在組間、不同時點間以及組間和不同時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。培訓(xùn)1年后復(fù)訓(xùn)組急救知識和技能考核及格人數(shù)明顯高于傳統(tǒng)培訓(xùn)組(P<0.01)。結(jié)論社區(qū)醫(yī)生的急救技術(shù)亟待提高，完善的復(fù)訓(xùn)制度是保證和提高社區(qū)醫(yī)生急救水平的有效方法。

急救醫(yī)學(xué)；教育；社區(qū)衛(wèi)生工作者

目前我國急診界已初步建立起院前急救、院內(nèi)急救和急診重癥監(jiān)護治療三環(huán)一體的急診醫(yī)療服務(wù)體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為該體系中的最前沿，承擔著院前急救的重任，而社區(qū)醫(yī)生總體急救水平尚存在較大不足，許多患者因而失去最佳救治時機[1]。如何提高基層醫(yī)生的急救技能正日益受到重視。本課題針對社區(qū)醫(yī)生進行急救知識和技能的培訓(xùn)、評估及考核，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2011年11月—2012年11月南京醫(yī)科大學(xué)急診醫(yī)學(xué)教研室和附屬江寧醫(yī)院培訓(xùn)南京市江寧區(qū)社區(qū)醫(yī)生180人，隨機分為傳統(tǒng)培訓(xùn)組和復(fù)訓(xùn)組各90人。傳統(tǒng)培訓(xùn)組男性52人，女性38人，年齡22～51歲，平均(32.4±8.1)歲；本科14人，大專22人，中專54人。復(fù)訓(xùn)組男性50人，女性40人，年齡21～49歲，平均(31.8±8.5)歲；本科14人，大專20人，中專56人。2組學(xué)員在年齡、學(xué)歷和職稱方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 師資準備：參加培訓(xùn)的主講和輔導(dǎo)老師均為取得南京醫(yī)科大學(xué)教師資格的急診醫(yī)學(xué)專業(yè)或其他各臨床專業(yè)主治及主治以上職稱的臨床醫(yī)生。培訓(xùn)前均經(jīng)過急診醫(yī)學(xué)教研室集體備課和試講，做到對培訓(xùn)內(nèi)容按標準統(tǒng)一講解。

1.3 培訓(xùn)用具：培訓(xùn)用全自動電腦心肺復(fù)蘇模擬人(天津市天堰醫(yī)教科有限公司EMS0300028ADC/EMI0300022ADC/EMS0300027ADC)，喉鏡及除顫儀，按器材與學(xué)員為1∶10準備。止血帶、三角巾等按器材與學(xué)員為2∶1準備。夾板、擔架等按器材與學(xué)員為1∶5準備。

1.4 培訓(xùn)教材和培訓(xùn)人員：編寫適合于社區(qū)醫(yī)生使用的教材《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實用急救技術(shù)》，既緊貼基層，又具有一定的理論深度，保證社區(qū)醫(yī)生可實施、能實施。培訓(xùn)人員的動員由區(qū)衛(wèi)生局下發(fā)文件，提出培訓(xùn)要求，保證社區(qū)醫(yī)生參加培訓(xùn)。

1.5 培訓(xùn)內(nèi)容

1.5.1 急救培訓(xùn)：理論部分包括心跳呼吸驟停、窒息、電擊傷、溺水、中暑、農(nóng)藥中毒、創(chuàng)傷等概念，快速判斷評估，救護措施和急救流程等；社區(qū)醫(yī)院搶救儀器的使用；常用急救藥品的作用和使用方法等。理論知識以上大課的形式講解。根據(jù)培訓(xùn)團隊統(tǒng)一制定的課程表，主講老師通過幻燈片、播放影像資料，配以各類照片、圖表，演示講解。授課中注意突出重點、難點，每次授課完畢留出時間讓學(xué)員提問、答疑。急救技能操作包括徒手心肺復(fù)蘇、電除顫、成人氣管插管、創(chuàng)傷急救4項基本技術(shù)操作。①操作分組練習，每組10人，由1名輔導(dǎo)老師先示范操作，再指導(dǎo)學(xué)員操作訓(xùn)練；對于心肺復(fù)蘇技術(shù)等關(guān)鍵技術(shù)，做到一對一輔導(dǎo)，輔導(dǎo)老師隨時提醒學(xué)員、及時糾錯，保證心肺復(fù)蘇技術(shù)的標準化。②情景模擬，輔導(dǎo)老師以典型案例為基礎(chǔ)，簡要提示急救要點和原則，由學(xué)員分別扮演遇難者和施救者進行示范，再由受訓(xùn)者在輔導(dǎo)老師指導(dǎo)下扮演典型案例中的角色，進行實踐訓(xùn)練。③復(fù)訓(xùn)組在初訓(xùn)6個月后給予再培訓(xùn)，內(nèi)容以急救理論講解和急救技能操作為主，培訓(xùn)時間為初訓(xùn)課時的1/2。

1.5.2 培訓(xùn)考核：分為培訓(xùn)前，培訓(xùn)后即刻、3個月后和1年后考核，考核總計300分。其中理論考試100分；操作考試200分，包括徒手心肺復(fù)蘇(成人單人心肺復(fù)蘇法)、電除顫、成人氣管插管各50分，止血、包扎、固定和搬運的創(chuàng)傷急救技術(shù)抽簽選考1項，分值50分。針對考核制定統(tǒng)一評分標準，理論考試≥60分為及格，操作考試總分≥160分且單項成績≥40分為及格。

2 結(jié) 果

2.1 2組培訓(xùn)前后各項評分比較：2組培訓(xùn)前在急救理論、心肺復(fù)蘇、電除顫、氣管插管、創(chuàng)傷急救技術(shù)和總分方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組培訓(xùn)后即刻以上評分均較培訓(xùn)前有顯著提高，培訓(xùn)后3個月評分有所下降，培訓(xùn)1年后下降更多，但復(fù)訓(xùn)組評分較傳統(tǒng)組高。2組在組間、不同時點間以及組間和不同時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組培訓(xùn)前后急救知識和技能考核及格人數(shù)比較:2組培訓(xùn)前急救知識和技能考核均只有15.6%通過率；2組培訓(xùn)后即刻和培訓(xùn)后3個月通過率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但復(fù)訓(xùn)組培訓(xùn)1年后急救知識和技能考核及格人數(shù)明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.01),見表2。

GroupsEmergencytheoryBeforetrainingImmediatelyaftertrainingThreemonthsaftertrainingOneyearaftertrainingTraditional61．20±17．1088．50±12．4084．30±16．7073．42±11．63Re?training60．34±14．2089．04±13．0083．97±13．8581．85±09．50GroupsF=15．311 P=0．000TimeF=45．395 P=0．000Groups·timeF=14．636 P=0．000GroupsEmergencyoperation?cardiopulmonaryresuscitationBeforetrainingImmediatelyaftertrainingThreemonthsaftertrainingOneyearaftertrainingTraditional35．13±6．1447．75±6．3246．28±4．2440．15±5．08Re?training34．98±5．2048．04±4．2346．70±3．5546．04±9．60GroupsF=93．646 P=0．000TimeF=11．172 P=0．004Groups·timeF=5．743 P=0．009GroupsEmergencyoperation?defibrilationBeforetrainingImmediatelyaftertrainingThreemonthsaftertrainingOneyearaftertrainingTraditional38．04±8．4049．03±5．2447．50±6．2440．48±7．39Re?training37．95±9．0048．85±9．1047．00±8．0248．00±2．98GroupsF=28．625 P=0．000TimeF=36．943 P=0．000Groups·timeF=7．585 P=0．001GroupsEmergencyoperation?EndotrachealintubationBeforetrainingImmediatelyaftertrainingThreemonthsaftertrainingOneyearaftertrainingTraditional21．92±9．1447．70±8．1242．52±8．9738．74±6．52Re?training23．01±3．0848．15±9．2043．00±1．7747．52±8．56GroupsF=52．364 P=0．000TimeF=5．506 P=0．000Groups·timeF=42．157 P=0．001GroupsEmergencyoperation?TraumatechnologyBeforetrainingImmediatelyaftertrainingThreemonthsaftertrainingOneyearaftertrainingTraditional34．35±4．3547．56±7．6945．03±8．6439．85±8．57Re?training33．76±8．0448．12±4．3846．57±7．2547．90±7．80GroupsF=81．853 P=0．000TimeF=14．309 P=0．001Groups·timeF=42．157 P=0．001GroupsTotalscoreBeforetrainingImmediatelyaftertrainingThreemonthsaftertrainingOneyearaftertrainingTraditional191．64±13．42280．54±10．22266．17±14．32232．64±11．65Re?training190．95±10．65281．07±11．20267．24±12．51271．01±16．02GroupsF=54．701 P=0．000TimeF=3．109 P=0．000Groups·timeF=29．233 P=0．000

表2 2組學(xué)員培訓(xùn)前后急救知識和技能考核及格人數(shù)比較Table 2 Comparision of the pass rate,the pass number of First aid knowledge,Skills operation between two participants before and after training (n=90，n,%)

3 討 論

當今社會日益增加的突發(fā)公共衛(wèi)生事件和各種急危重疾病的發(fā)病率增高，使作為“三級急救醫(yī)療體系”中一級急救醫(yī)療機構(gòu)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔著越來越重要的應(yīng)急救治任務(wù)。社區(qū)醫(yī)生的急救水平往往決定了患者的最終預(yù)后，但目前我國社區(qū)醫(yī)務(wù)人員總體急救水平不高，實用急救技術(shù)亟待普及和提升[2-3]。本課題從實際出發(fā)，針對院前急救特點、社區(qū)醫(yī)生急救理論欠缺和急救設(shè)備的實際配置，力求探索建立起一套既適應(yīng)于社區(qū)醫(yī)生，又行之有效的急救培訓(xùn)和考核體系。

3.1 評估社區(qū)醫(yī)生實際急救水平，找出薄弱環(huán)節(jié)：學(xué)員培訓(xùn)前的考核結(jié)果顯示，無論是急救理論還是急救技能的掌握，均不理想。時間就是生命，恰恰是早期的現(xiàn)場和院前急救對提高搶救成功率和降低傷殘率至關(guān)重要。如針對心跳驟停，特別強調(diào)“黃金時間4min”，醫(yī)生能否及時、有效實施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇、電除顫等急救措施是搶救成敗的關(guān)鍵，而對創(chuàng)傷的搶救也有“白金10min和黃金1h”的概念[4-5]。本次考核顯示，氣管插管及格率最低，操作最好的項目是電除顫，而理論和技能操作均及格者只有15.6%，證實了社區(qū)醫(yī)生急救知識的薄弱與培訓(xùn)需求的迫切性。

3.2 選擇適宜急救技術(shù)，注重實效和普及推廣：根據(jù)培訓(xùn)前考核結(jié)果，本課題立足于社區(qū)醫(yī)院實際需求，遵循社區(qū)醫(yī)生能掌握、可實施的原則，篩選出心肺復(fù)蘇、電除顫、人工氣道建立和外傷急救4項基本技術(shù)，以此作為培訓(xùn)重點，對相關(guān)的急救理論知識，側(cè)重于普及。王一鏜等[6]提出，發(fā)展我國急診醫(yī)學(xué)的重要方針之一為“三分提高，七分普及”，普及急診醫(yī)學(xué)的基本知識是關(guān)鍵。同時，強調(diào)急救醫(yī)生要“多能一專”。本課題組根據(jù)急診病種特點，借鑒石家莊社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的經(jīng)驗[7]，將各系統(tǒng)急癥和急性中毒的診治及心肺復(fù)蘇相關(guān)理論作為重點內(nèi)容；針對社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生工作壓力大、疾病譜廣和急救理論薄弱等問題，遵循科學(xué)、規(guī)范原則，將理論授課重點放在增加急救知識的普及上，同時注重實用性。培訓(xùn)前的考核結(jié)果顯示，多數(shù)學(xué)員培訓(xùn)前已對心肺復(fù)蘇、止血包扎等急救技術(shù)有所了解，但卻存在不同程度的操作不規(guī)范和一些模糊概念，其有效性難以保證，且可能對患者造成潛在危害。通過本次規(guī)范化培訓(xùn)，得以糾正，培訓(xùn)后2組學(xué)員的3次考核均明顯優(yōu)于培訓(xùn)前，培訓(xùn)收到良好效果。

3.3 優(yōu)化培訓(xùn)流程，建立規(guī)范化急救培訓(xùn)體系和復(fù)訓(xùn)制度：目前傳統(tǒng)繼續(xù)教育仍以教師通過授課灌輸知識、學(xué)員被動接受為主[8]，這種紙上談兵的教學(xué)方式不利于學(xué)員主動學(xué)習和實踐技能的提高，難以達到學(xué)以致用目的。為提高培訓(xùn)效能，我們采取以“理論學(xué)習、操作練習、情景模擬”三位一體的培訓(xùn)模式，通過理論講解、視頻播放、多功能模擬人操作、逼真情景下急救模擬，有效地提高了學(xué)員自主學(xué)習能力、綜合分析判斷問題能力、動手實踐能力和團隊協(xié)作能力，效果優(yōu)于傳統(tǒng)繼續(xù)教育模式。學(xué)員培訓(xùn)后的理論與技能考核成績均明顯高于培訓(xùn)前。雖然2組學(xué)員急救技能在培訓(xùn)后3個月均有所減退，但復(fù)訓(xùn)組1年后考核則優(yōu)于同期傳統(tǒng)組，說明強化培訓(xùn)的重要性。這與相關(guān)研究結(jié)論一致[9]。為此，本課題結(jié)合社區(qū)醫(yī)院實際情況，參照住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)標準[10]，初步制定并建立起社區(qū)醫(yī)生定期急救技術(shù)強化培訓(xùn)與考核制度，既著眼于當前需求，又兼顧國內(nèi)外急救新技術(shù)、新經(jīng)驗和長遠發(fā)展，逐步加以完善,旨在提高和鞏固社區(qū)醫(yī)生的綜合急救水平。

雖然本課題針對社區(qū)醫(yī)生的實用急救技術(shù)的培訓(xùn)取得了一定成效，但急救技術(shù)的培訓(xùn)和推廣工作將是一個長期的過程，只有不斷優(yōu)化培訓(xùn)流程、根據(jù)學(xué)員反饋意見和社區(qū)實際需求持續(xù)改進培訓(xùn)方式，才能使社區(qū)醫(yī)生更好地掌握相關(guān)急救知識和技能，從而更有信心地應(yīng)用于現(xiàn)場和院前的救護中。

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(本文編輯：許卓文)

EVALUATIONONEFFECTSOFINTENSIVEFIRSTAIDTRAININGINIMPROVINGFIRSTAIDTECHNIQUESAMONGCOMMUNITYHEALTHWORKERS

MAORong1,WANGYitang2,RENTiancheng3,GAOXiang1,LIUChen1
(1.DepartmentofScienceandEducation,theAffiliatedJiangningHospitalofNanjingMedicalUniversity,JiangsuProvince,Nanjing211100,China;2.DepartmentofEmergencyMedicine,NanjingMedicalUniversity,JiangsuProvince,Nanjing210029,China；3.DepartmentofEmergency,theAffiliatedJiangningHospitalofNanjingMedicalUniversity,JiangsuProvince,Nanjing211100,China)

ObjectiveToevaluatetheeffectsofintensivefirstaidtrainingonimprovingthefirstaidtechniquesamongcommunityhealthworkers.MethodsThestudyenrolled180communityhealthworkerswhowererandomlydividedintotraditionaltraininggroupandre-traininggroup,eachgroupwith90members.Physiciansinbothgroupsweregivenaseriesoftrainingincludingtheoryteaching,operationalpracticeandscenesimulationexercise.There-traininggroupacceptedthesametrainingonceagainaftersixmonths.Assessmentsonboththeoryandpracticewereconductedbeforethetraining,immediatelyafterthetraining,3and12monthsafterthetrainingseparatelytocomparethetrainingeffects.ResultsTheassessmentresultsbetweenthetwogroupsshowednosignificantdifferencesintheemergencytheories,cardio-pulmonaryresuscitation,electricdefibrillation,tracheacannula,emergencytreatmentoftraumaandthetotalscoresbeforetraining(P>0.05).Allworkers′techniquesinbothgroupssignificantlyimprovedafterthetrainingimmediately,thentheassessmentscoresslightlydecreased3monthslater.Thetraditionaltraininggrouphadmoreobviouslydeclinethanthere-traininggroupafteroneyear.Significantdifferenceswerefoundbetweentwogroupsoneverytimepointaftertraining(P<0.01).Thequalifiedworkersinthere-traininggroupweremuchmorethanthetraditionaltraininggrouponfirstaidknowledgeaswellaspracticalskills(P<0.01).ConclusionThefirstaidtechnologyamongcommunityphysiciansneedsurgentimproving,andthere-trainingmethodprovedtobemoreeffective.

emergencymedicine;education;communityhealthworkers

2014-03-12；

2014-04-23

南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展基金項目(YKK12181)

毛榮(1963-)，女，江蘇南京人，南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院副主任護師，從事臨床急救護理研究。

R129

A

1007-3205(2014)11-1254-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.11.005