血脂聯合子宮動脈血流檢測對子癇前期發病的預測價值

史 麗,趙喜娃,趙艷玲,王彥莉,李青梅,尹 潔(.河北醫科大學第四醫院婦產科，河北 石家莊 0500；.河北省永年縣第一醫院婦產科，河北 永年 05750)

·論著·

血脂聯合子宮動脈血流檢測對子癇前期發病的預測價值

史 麗1,趙喜娃1,趙艷玲2,王彥莉2,李青梅2,尹 潔1
(1.河北醫科大學第四醫院婦產科，河北 石家莊 050011；2.河北省永年縣第一醫院婦產科，河北 永年 057150)

目的探討血脂聯合子宮動脈血流檢測對子癇前期診斷的預測價值。方法回顧性分析在河北醫科大學第四醫院規律進行產前檢查并分娩的子癇前期孕婦200例和健康孕婦 600例資料，比較健康組孕婦與子癇前期組孕婦在孕早、中、晚期的血脂水平；隨機選取588例在河北醫科大學第四醫院定期行產前檢查并住院分娩的孕婦，對所有孕婦于孕早期進行血脂檢測并于孕中期進行子宮動脈血流檢測，將三酰甘油水平正常及子宮動脈血流正常的分為A組，孕早期三酰甘油水平升高及孕中期子宮動脈血流均正常的孕婦分為B組，將孕早期三酰甘油水平正常及孕中期子宮動脈血流增高的孕婦分為C組，三酰甘油及子宮動脈血流同時增高的孕婦分為D組，比較4組孕婦子癇前期發病率。結果子癇前期組孕婦孕早期三酰甘油明顯高于健康組，差異有統計學意義(P<0.05)，孕中期、晚期子癇前期組三酰甘油 、膽固醇、低密度脂蛋白水平均明顯高于健康組(P<0.05);D組子癇前期發病率明顯高于其他3組(P<0.05)。結論子癇前期患者存在血脂代謝異常，尤其是三酰甘油水平于孕早期即明顯升高并持續高水平狀態；血脂聯合子宮動脈血流檢測對子癇前期發病有較高的預測價值。

子癇；高脂血癥；子宮動脈；血流動力學

子癇前期是妊娠期特有疾病，以高血壓、蛋白尿為主要特征，可伴發全身多器官功能損害及衰竭，臨床處理存在嚴重的母嬰利益沖突，是導致孕、產婦和圍生兒死亡的重要原因之一[1]。盡管如此，子癇前期的預測目前尚無有效、可靠、經濟的方法。近年來國內外學者發現，孕期營養及代謝紊亂與子癇前期發生發展有關[2-3]；在發生子癇前期時，子宮和胎盤血管阻力增大、血流減少的病理改變可由子宮動脈多普勒血流波形圖表現出來，表現為以搏動指數(pulsatilityindex,PI)、阻力指數(resistanceindex,RI)、臍動脈收縮壓最大血流速度(endSystolicveloctity,S)與舒張末期最大血流速度(endDiastolicveloctity,D)比值(S/D)升高的高阻抗[4]。本研究首先通過回顧性研究確定不同孕期血脂正常水平，評估血脂變化與子癇前期的關系，后通過前瞻性研究統計出血脂異常、單純子宮動脈血流異常及兩者同時異常與子癇前期發病率的關系，評估孕早期脂代謝異常聯合孕中期子宮動脈血流檢測對子癇前期發病的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 回顧性研究部分：選擇2011年 10月—2012年 10月在河北醫科大學第四醫院規律進行產前檢查并隨訪至分娩的子癇前期產婦200例，年齡23～36歲，平均(29.2±3.1)歲。子癇前期診斷標準參照《婦產科學》8版[1]。同期分娩的健康孕婦 600例，年齡22～34歲，平均(28.2±2.8)歲，2組年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。入選孕婦均為初產且無孕前高血壓、腎病、家族史及其他并發癥。本研究將孕早期定義為孕12周，孕中期定義為孕22～24周，孕晚期定義為≥28周。

1.1.2 前瞻性研究部分：隨機選擇2012年 11月—2013年 7月在河北醫科大學第四醫院規律進行產前檢查孕婦600例，追蹤孕婦產科及圍產結局，剔除其后發生妊娠期糖尿病、脂肪肝等并發癥及失訪的孕婦 12 例，入選孕婦共588例。所有孕婦于孕早期行血脂檢測，孕中期行B超下子宮動脈血流檢測(PI、RI、S/D)。將三酰甘油(triglyceride，TG)<2.1mmol/L及子宮動脈血流均正常的孕婦為A組400例，年齡22～36歲，平均(28.9±3.2)歲；將TG水平≥2.1mmol/L但子宮動脈血流正常的孕婦為B組86例，年齡24～34歲，平均(29.0±2.1)歲；將子宮動脈血流增高(PI≥1.38或RI≥0.68且S/D≥3.31)但TG<2.1mmol/L的孕婦為C組52例，年齡25～34歲，平均(29.9±1.9)歲；將TG水平≥2.1mmol/L且子宮動脈血流增高的孕婦為D組50例，年齡24～35歲，平均(29.3±2.7)歲。比較4組孕婦子癇前期的發病率。

1.2 方法

1.2.1 血脂測定：在孕12周、22～24周、≥28周，各組孕婦在空腹 12h后，于清晨抽取肘靜脈血。用酶法檢測血脂代謝水平，包括TG、總膽固醇(totalcholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(lowdensitylipoproteincholesterin，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-densitylipoproteincholesterin，HDL-C)，由貝克曼庫爾特AU5800型全自動生化分析儀完成。

1.2.2 子宮動脈血流檢測：所選孕中期孕婦取仰臥位或側臥位，用彩超獲取連續2個穩定的、形態一致的子宮動脈血流頻譜。彩超機為日本產型號為ALOKA-a-10。子宮動脈定位標準，先從子宮下段兩側肌層和盆壁之間找到兩側骼內動脈，進而找到左右兩側子宮動脈主干，取樣容積2mm，聲束與血流方向間角度<60°。記錄孕婦左右兩側子宮動脈的PI、RI、S/D檢測數據。

2 結 果

2.1 健康及子癇前期孕婦孕早期、中期、晚期血脂水平比較：孕早期，子癇前期組TG水平明顯高于健康組，差異有統計學意義(P<0.05)，TC、LDL-C、HDL-C子癇前期組與健康組差異無統計學意義(P>0.05)；孕中、晚期TG、LDL-C、TC水平均隨孕周的增加均逐漸升高，子癇前期組TG、TC、LDL-C水平明顯高于健康組，組間、時點間、組間·時點間差異均有統計學意義(P<0.05或<0.01)，HDL-C在組間、時點間、組間·時點間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

GroupsnTG12weeks22-24weeks≥28weeksTC12weeks22-24weeks≥28weeksPreeclampsia2002．188±0．0523．001±0．1363．670±0．0864．296±0．0826．163±0．0876．446±0．054Normal6000．944±0．0142．192±0．0413．440±0．0654．344±0．0995．953±0．1286．234±0．089GroupsF=2016．827 P=0．000F=249．386 P=0．000TimeF=4501．059 P=0．000F=55851．840 P=0．000Groups·TimeF=279．949 P=0．000F=393．788 P=0．000GroupsnHDL?C12weeks22-24weeks≥28weeksLDL?C12weeks22-24weeks≥28weeksPreeclampsia2002．296±0．0282．261±0．0792．267±0．0422．020±0．0663．375±0．0893．750±0．053Normal6002．238±0．0512．243±0．0902．289±0．0691．983±0．0453．171±0．0593．552±0．065GroupsF=1．204 P=0．294F=176．838 P=0．000TimeF=0．882 P=0．463F=5389．343P=0．000Groups·TimeF=1．917 P=0．189F=4．394 P=0．037

TG：triglyceride；TC：total cholesterol；HDL-C：high-density lipoprotein cholesterin；LDL-C：low density lipoprotein cholesterin

2.2 各組子癇發生率比較：入選孕婦共588例，D組發病率明顯高于其他3組(P<0.05)，B、C組間差異無統計學意義(P>0.05)，B、C、D組間與A組差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 4組子癇前期發病率比較Table 2 The incidence of preeclampsia of four groups (n，%)

*P<0.05vsgroup A #P<0.05vsgroup B △P<0.05vsgroup C by χ2test

3 討 論

3.1 孕期血脂變化特點及血脂變化與子癇前期發病的關系：妊娠期孕婦因胎兒生長發育的需要、腸道吸收脂肪的能力增加、內分泌的變化而處于生理性高脂狀態，但這種生理性血脂升高并未導致正常孕婦心血管疾病發生率的升高，其主要原因可能是整個孕期相對較短，且正常妊娠生理代謝中體內可能存在一些對心血管病變的保護因子，如雌激素等[5]。近年來研究[2-3]發現，異常增高的血脂水平與子癇前期發病有關。本研究結果顯示，子癇前期孕婦于孕12周TG水平明顯升高，且TG水平于孕中晚期始終處在較高狀態，與健康組比較差異有統計學意義，可以看出TG升高與子癇前期的發病有密切關系，可能為子癇前期發病的影響因素。有研究[6]認為，可將TG的診斷切點設定為TG≥3.23 mmol/L較為客觀，但該研究為孕晚期診斷切點。Wiznitzer等[7]通過研究發現，當孕婦TG水平升高健康孕婦75%時，高水平TG與子癇前期和妊娠期糖尿病的發生風險相關、發病率為19.8%，而TG<25%則發生率較低為7.2%。結合本研究結果，因孕早期子癇前期組TG水平顯著高于健康組孕婦，故下一步前瞻性研究試用TG水平2.1 mmol/L為孕早期分組切點，觀察TG對子癇前期的診斷價值。孕婦血中LDL-C、TC水平隨孕周的增加均逐漸升高，且子癇前期組與健康組差異有統計學意義，表明LDL、TC水平與子癇發病明顯相關，臨床中可作為子癇前期病情監測的指標。孕婦血中HDL-C與孕周及是否子癇無明顯相關性。

3.2 孕期子宮動脈血流變化與子癇前期的發病關系：正常妊娠時，胎兒與母體間物質交換依靠胎盤絨毛間隙的血液灌注，子宮動脈的彩超頻譜波形能反映子宮與胎盤循環的總阻力，正常胎盤的血流特點超聲下表現為低阻抗和高血流，隨著孕周進展，正常妊娠孕婦子宮動脈PI、RI、S/D逐漸降低[8-9]。子癇患者滋養細胞對螺旋小動脈浸潤能力下降，螺旋小動脈重鑄的數量顯著減少，并且重鑄的深度主要僅限于蛻膜段，使得子宮動脈血流阻力增加、胎盤灌注減少，從而導致持續的子宮及胎盤血流高抵抗，因而子癇前期孕婦子宮動脈彩超頻譜常顯示為舒張期血流速度明顯減小，呈高阻力、低舒張期血流改變的特征，從而使超聲測得RI、PI和S/D升高。基于以上理論依據，這些病理波形應與螺旋小動脈血管重鑄高峰時間相一致，即應發生于孕中期并可在其臨床癥狀出現前就可發現并達到最高值，林建華等[4]研究證實了這一點。本研究在孕22～24周，將分組切點定為PI≥1.38或RI≥0.68且S/D≥3.31，觀察不同組別患子癇前期的發病率，評估孕中期子宮動脈血流的檢測對子癇前期發病的預測價值。

3.3 孕早期脂代謝異常聯合孕中期子宮動脈血流檢測對子癇前期發病的預測價值：目前公認的子癇前期發病機制是內皮細胞激活和損傷，而脂質過氧化物和炎癥細胞因子是導致內皮損傷的主要原因。許多證據[3]表明，子癇前期患者脂質代謝發生異常改變，導致脂質介導的氧化應激和內皮損傷進而引起子癇前期的臨床癥狀，結合本研究結果，B組孕婦于孕早期發生脂代謝異常，其后子癇前期的發病率為23.5%，明顯高于A組發病率及子癇前期的自然發病率4%～8%[10]，說明血脂異常對子癇前期發病有一定的預測價值，與Wiznitzer等[7]研究結果相近。而C組單純孕中期子宮動脈血流檢測異?；颊咦影B前期發病率為18.0%，明顯高于明顯高于A組發病率及自然發病率，對子癇前期亦具有一定的預測價值；而同時滿足孕早期血脂異常及孕中期子宮動脈血流異常的D組患者子癇前期發病率為58.0%，可見孕早、中期血脂的檢測聯合孕中期子宮動脈血流檢測對子癇前期的發病有較高預測價值，為臨床子癇前期早期干預提供了理論依據。

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(本文編輯：趙麗潔)

PREDICTIVEVALUEOFLIPIDCOMBINEDWITHUTERINEARTERYBLOODFLOWDETECTIONINDIAGNOSISOFPREECLAMPSIA

SHILi1,ZHAOXiwa1,ZHAOYanling2,WANGYanli2,LIQingmei2,YINJie1
(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,theFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011,China;2.DepartmentofObstetricsandGynecology,theFirstHospitalofYongnianCounty,HebeiProvince,Yongnian057150,China)

ObjectiveToinvestigatetheeffectoflipidcombinedwithuterinearterybloodflowdetectionindiagnosisofpreeclampsia.MethodsRetrospectiveanalysiswasmadeon200preeclampsiawomenand600normalpregnantwomenwhotookprenataltestsintheFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity.Thelipidlevelsduringthefirst,secondandthirdtrimesterwerecomparedbetweennormalandpreeclampsiawomen.Atotalof588pregnantwomenwererandomlyselected,allwomenweredetectedthelipidlevelduringfirsttrimesteranduterinearterybloodflowduringsecondtrimester.ThetriglyceridelevelanduterinearterybloodflowwereallnormalingroupA.ThetriglyceridelevelwashighbututerinearterybloodflowwasnormalingroupB.TheuterinearterybloodflowwashighbutthetriglyceridelevelwasnormalingroupC.ThetriglyceridelevelanduterinearterybloodflowwereallhighingroupD.Theincidenceofpreeclampsiaforthefourgroupswerecompared.ResultsForpreeclampsiawomen,triglycerideduringfirsttrimesterwassignificantlyhigherthannormalpregnantwomen(P<0.05);Duringsecondandthirdtrimester,triglyceride,cholesterolandlowdensitylipoproteinweremuchhigher(P<0.05).TheincidenceofpreeclampsiaforgroupDwassignificantlyhigherthanotherthreegroups(P<0.05).ConclusionPreeclampsiawomenhadmetabolicabnormalitiesoflipid,especiallytriglyceridelevelwashighfromfirsttrimesterandcontinuedhighstate.Lipidcombinedwithuterinearterybloodflowdetectionwouldhavehigherpredictivevalueindiagnosisofpreeclampsia.

eclampsia；hyperlipidemias；uterineartery；hemodynamics

2014-07-15；

2014-08-29

河北省科技支撐計劃項目(11276145)

史麗(1978-)，女，河北石家莊人，河北醫科大學第四醫院主治醫師，醫學碩士，從事產科疾病診治研究。

R714.245

A

1007-3205(2014)11-1277-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.11.011