卡前列素氨丁三醇聯(lián)合鈣劑、宮腔填塞對(duì)前置胎盤產(chǎn)后出血的預(yù)防作用

崔文華

·論著·

卡前列素氨丁三醇聯(lián)合鈣劑、宮腔填塞對(duì)前置胎盤產(chǎn)后出血的預(yù)防作用

崔文華

目的探討卡前列素氨丁三醇聯(lián)合鈣劑、宮腔填塞對(duì)前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血的預(yù)防作用。方法選擇60例前置胎盤患者，隨機(jī)分為2組，每組30例。觀察組：剖宮產(chǎn)開(kāi)腹前給予鈣劑，胎兒娩出后宮體肌內(nèi)注射卡前列素氨丁三醇250 μg，待子宮收縮后緩慢娩出胎盤，對(duì)胎盤剝離面出血兇猛者即刻大紗墊填塞壓迫止血，對(duì)照組胎兒胎盤娩出后，宮體注射縮宮素20 U，舌下含服卡前列甲酯1 mg。觀察2組術(shù)中、術(shù)后2、24 h產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率、晚期產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染率。結(jié)果觀察組產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。1例晚期產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染發(fā)生。結(jié)論卡前列素氨丁三醇聯(lián)合鈣劑、宮腔填塞對(duì)非兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血起到良好預(yù)防及治療作用，值得臨床推廣應(yīng)用，尤其適合血源缺乏基層醫(yī)院。

卡前列素氨丁三醇；鈣劑；宮腔填塞；前置胎盤

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)、文化、生活水平提高，人們思想觀念變化，未婚性行為但未采取有效避孕措施，造成人工流產(chǎn)率、異位妊娠、盆腔炎癥增多，均造成宮腔內(nèi)膜不同程度受損，導(dǎo)致前置胎盤發(fā)生率上升。前置胎盤發(fā)病率為0.28%～1.5%，逐年增加，主要與女性流產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率上升、生育年齡增高和輔助生殖有關(guān)[1，2]。前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中由于子宮下段肌組織菲薄而不能有效收縮螺旋動(dòng)脈，故子宮胎盤附著面常在胎盤娩出后出血不止，是產(chǎn)科急診切除子宮指征之一[3，4]。前置胎盤部分患者發(fā)生胎盤植入，使產(chǎn)后出血、感染、切除子宮風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。前置胎盤的胎盤植入率高達(dá)6.93%，其輸血率為2.3%～15%，子宮切除率為15.7%[4，5]。如何減少前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后出血率、子宮切除率、降低孕產(chǎn)婦病死率，新生兒病死率，是我們面臨重要任務(wù)?，F(xiàn)就卡前列素氨丁三醇(商品名欣母沛，kalama ZOO,美國(guó))聯(lián)合鈣劑、宮腔填塞對(duì)前置胎盤產(chǎn)后出血的預(yù)防作用做一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2014年3月我院因中央性前置胎盤行剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦60例(均非兇險(xiǎn)性前置胎盤)，年齡21～40歲;孕34～39周，產(chǎn)前血凝均在正常范圍，血紅蛋白(Hb)>8.0 g/L，對(duì)血色素低于此值的，急需剖宮產(chǎn)的，輸紅細(xì)胞治療使術(shù)前血色素達(dá)血紅蛋白(Hb)>10.0 g/L，無(wú)妊娠合并癥及并發(fā)癥，均無(wú)哮喘、青光眼及心肺功能下降等欣母沛應(yīng)用禁忌證。患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。2組年齡、孕周等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 均采用剖宮產(chǎn)終止妊娠，對(duì)照組：剖宮產(chǎn)術(shù)胎兒娩出后即在子宮體部注射縮宮素20 U及舌下含服卡前列甲酯1 mg，同時(shí)縮宮素10 U靜脈滴注，觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，剖宮產(chǎn)開(kāi)腹前給予10%葡萄糖酸鈣10 ml快速靜脈滴注，胎兒娩出后宮體肌注欣母沛250 μg，待子宮收縮后緩慢娩出胎盤，對(duì)胎盤剝離面出血兇猛者即刻大紗墊填塞壓迫止血，2組均采用子宮下段橫切口，子宮切口盡量避開(kāi)胎盤組織，盡量避免胎盤打洞，出血量為吸引瓶?jī)?nèi)液體量減去羊水量，經(jīng)以上處理后仍有活動(dòng)性出血者，可采用宮腔填塞紗條，局部縫扎。術(shù)后24 h內(nèi)取出紗布。術(shù)后均用廣譜抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組術(shù)中、術(shù)后2、24 h產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率、晚期產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染率。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后出血量 觀察組術(shù)中、術(shù)后2 h、24 h出血量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組產(chǎn)后出血量比較

組別術(shù)中出血量(ml)術(shù)后2h24h觀察組246±57*296±67*346±75*對(duì)照組327±37 387±47 436±55

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 2組產(chǎn)后出血發(fā)生率比較 產(chǎn)后出血觀察組4例(13.33%)，對(duì)照組8例(26.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組晚期產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染情況 2組均無(wú)晚期產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染發(fā)生，均保留子宮。

3 討論

3.1 鈣劑在前置胎盤產(chǎn)后出血預(yù)防作用 有研究顯示，鈣劑對(duì)加強(qiáng)宮縮有較好的效果，本研究證實(shí)此觀點(diǎn)[6]。子宮收縮以肌源性為主，血鈣升高使子宮平滑肌細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度升高，妊娠的子宮肌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)充滿具有收縮活性的肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白，其中鈣離子與肌動(dòng)蛋白、肌球蛋白結(jié)合，引起子宮收縮和縮復(fù)，壓迫子宮壁血管而止血，同時(shí)肌肉縮復(fù)使血管迂回曲折，血流阻滯，利于血栓形成，胎盤附著處血竇關(guān)閉。故細(xì)胞內(nèi)游離鈣是子宮平滑肌興奮收縮耦聯(lián)的活化劑，增加子宮平滑肌收縮效應(yīng)。分娩時(shí)下丘腦釋放大量催產(chǎn)素，它通過(guò)鈣離子刺激子宮平滑肌收縮[7]。鈣離子是凝血因子Ⅳ，直接參與胎盤床血栓形成，激活多條外源性凝血途徑，維持神經(jīng)肌肉興奮性，加強(qiáng)宮縮時(shí)，需要離子鈣濃度快速提高，故中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)手術(shù)開(kāi)腹前快速靜點(diǎn)鈣劑，短時(shí)間內(nèi)血鈣升高，為胎兒娩出后子宮強(qiáng)有力收縮做好準(zhǔn)備。

3.2 欣母沛在前置胎盤產(chǎn)后出血預(yù)防作用 欣母沛又稱卡前列素氨丁三醇，是強(qiáng)有力的宮縮劑[8]。高血壓為相對(duì)禁忌證，過(guò)敏者為禁忌。對(duì)中央性前置胎盤患者胎兒娩出后宮體注射卡前列素氨丁三醇250 μg，待子宮收縮后緩慢娩出胎盤，預(yù)防產(chǎn)后出血效果顯著，觀察組術(shù)中后出血量及產(chǎn)后出血率均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔炎癥明顯3例、1例胎盤粘連發(fā)生大出血，采取局部縫扎止血，宮腔內(nèi)填塞紗布出血停止，產(chǎn)后出血發(fā)生率13.33%。對(duì)照組發(fā)生大出血病例均采取保守性手術(shù)止血方式出血控制，發(fā)生率26.67%，可見(jiàn)欣母沛在中央性前置胎盤產(chǎn)后出血預(yù)防方面起到非常重要作用。研究表明各種保守性手術(shù)止血成功率無(wú)顯著性差異[9]。用哪種止血方式，根據(jù)自己熟練程度選擇。

3.3 宮腔填塞壓迫止血在前置胎盤預(yù)防出血作用 宮腔填塞簡(jiǎn)單易行，迅速實(shí)施，可有效減緩出血速度及止血，對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血采取其他止血措施爭(zhēng)取時(shí)間。作用：(1)紗條對(duì)胎盤剝離面進(jìn)行壓迫，使血流減慢或暫停，有激活血凝因子和血小板功效，血栓迅速形成，利于剝離面止血。(2)對(duì)子宮機(jī)械性刺激，大腦皮層產(chǎn)生促使子宮收縮的信號(hào)[10]。觀察組部分患者，胎盤娩出后剝離面出血，炎癥明顯，縫合止血困難，隨即將大紗墊壓迫出血面，同時(shí)快速縫合子宮切口，縫合即將完畢，取出紗墊，剝離面血止，對(duì)出血明顯者，則局部縫合止血。觀察組4例產(chǎn)后大出血患者均3例炎癥明顯，局部縫扎止血組織糟脆，止血困難，經(jīng)宮腔填塞紗布出血停止，1例胎盤植入患者，剝離面經(jīng)縫扎后滲血，填塞紗布后血止，24 h后取出，無(wú)晚期出血及產(chǎn)褥感染發(fā)生。

欣母沛聯(lián)合鈣劑、宮腔填塞對(duì)非兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血發(fā)生起到有效預(yù)防治療作用，值得臨床醫(yī)師進(jìn)一步探索應(yīng)用。

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050011 河北省石家莊市第四醫(yī)院

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A

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2014-05-11)