經皮球囊擴張結合羥基磷灰石治療sanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的價值

王棟棟，孫宏志，郭小文，陳 凱

(廣西壯族自治區柳州市人民醫院 創傷骨科，廣西 柳州，545006)

跟骨骨折的發生率占所有跗骨骨折的60%左右，多累及20～40歲年齡段人群[1]。該損傷發生率高，致殘嚴重，可導致嚴峻的社會經濟問題。臨床過去常采用手法整復、骨圓針撬撥復位或者是單純石膏外固定等方法治療，復位修復效果多不理想，常引發畸形愈合、慢性骨性關節炎等遺留癥[2]。我院對收治的45例sanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者分別采用經皮球囊擴張羥基磷灰石復合材料人工骨與自體骨填充骨缺損結合克氏針內固定治療，比較其療效差異，報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇本院2008年1月—2012年1月收治的45例sanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，均排除糖尿病、受傷時間>3周者、開放性骨折以及合并其他部位骨折的患者。其中22例采用自骨體植骨加克氏針內固定(對照組)治療：男14例(15足)，女8例(9足)，年齡21～53歲,病程2～17 d，高處墜傷l2例、車禍傷7例、摔傷3例，sanderⅡ型10例、Ⅲ型12例。23例采用經皮球囊擴張羥基磷灰石復合材料人工骨植骨(觀察組)治療：男15例(15足)，女9例(11足)，年齡20～54歲,病程1～18 d，高處墜傷l3例、車禍傷6例、摔傷4例，sanderⅡ型9例、Ⅲ型14例。2組在性別、病程、骨折分型、年齡、損傷原因等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

首先恢復距骨關節面完整性以及跟骨外形。根據術前X片、CT檢查情況，行跟骨外側L形切口，充分顯露距骨關節及其骨折部位，采用薄且小的骨膜剝離器于塌陷骨折塊下面撬起矯正B?hler′s>30°，直視下復位關節面骨折。然后擠壓跟骨內外側面，矯正跟骨體的增寬畸形，采用2～5枚克氏針固定移位的較大骨塊及需支承作用的載距突部，恢復跟骨高度。應用床邊C型臂X線機觀察B?hler角、Gissane角等的復位情況，檢查關節活動、骨折穩定情況，復位滿意后，植入填充物。觀察組首先應用經皮球囊擴張，而后羥基磷灰石復合材料人工骨填充復位后的跟骨骨缺損。對照組采用自體髂骨植骨填充復位后的跟骨骨缺損。克氏針折彎剪斷將其頭留于皮外。放置引流管，關閉切口，然后加壓包扎。

1.3 術后處理

抬高患肢，繼續予以冰敷傷部，靜脈輸注七葉皂苷改善循環，甘露醇消腫，預防性使用抗菌藥物，48 h內將引流管拔除，勤換敷料，保持切口局部干燥。麻醉復蘇后即可進行足趾、踝等關節的功能鍛煉。1 d左右拆線，8～12周視X線檢測結果決定能否負重行走。

1.4 觀察指標

通過X線測量2組患者術前，術后1 d、1年、2年的B?hler角與Gissane角變化；采用Maryland足部功能評分[3]評價2組患者術后6個月、1年、2年的足部功能，包括疼痛與功能2部分，評分在90～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，評分<50分為差。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 2組患者B?hler角與Gissane角恢復情況比較

2組患者均獲得隨訪，平均隨訪25個月，2組患者術后1d、1年、2年的B?hler角與Gissane角恢復情況比較差異無統計學意(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者B?hler角與Gissane角恢復情況比較±s)

2.2 2組隨訪2年，患者Mainland足部功能恢復優良率比較

2組患者術后6個月、1 年、2年隨訪Mainland足部功能優良率分別為73.91%與72.73%，78.26%與81.82%，82.61%與86.36%，2組患者術后優良率各時間段比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者Mainland足部功能恢復優良率比較(n)

3 討 論

跟骨骨折是一種嚴重且易致殘的臨床常見損傷，sanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折常伴有明顯的關節面塌陷，非手術治療療效較差，手術治療是目前臨床公認的治療跟骨關節內骨折的最佳方案。但對于跟骨骨折是否需要植骨，一直是臨床爭議的焦點。國外有研究[4]認為：跟骨呈網狀多孔結構，血液循環豐富，因此一般無須植骨。也有學者[5]持不同意見：骨移植對于塌陷的關節面及骨塊具有支持作用，能夠起到爬行替代作用，可預防復位后骨折不愈合或者是發生繼發性跟骨塌陷。有研究[6]認為，對遺有骨質局部缺損的患者，應常規取其髂骨或者采用骨替代材料填充植骨，以便盡快恢復后關節初始抗壓強度，并有效縮短病人負重行走時間。臨床爭論的焦點主要是骨折術后穩定性問題。筆者認為，如使用鋼板支撐固定，由于其支撐作用牢固，可以不必植骨，但采用克氏針內固定時植骨則十分必要。自體骨植骨與骨替代材料均可填充局部骨缺損，起到增強克氏針固定作用，可支撐因骨折引起的關節面塌陷，誘導骨生長，顯著縮短固定時間，促進足部功能康復。

自體骨移植術是臨床骨科重要的一種手術治療方法，由于可供使用的骨量有限，自體骨移植對供骨部位有損傷，能顯著延長手術時間，影響術中體位擺放，增加患者潛在感染機會，因此在臨床骨科移植中有著難以克服的局限性[7]。近年來，人們逐漸將植骨材料目光轉向人工骨替代物，應用生物醫學以及材料科學技術模仿骨再生生物過程，旨在制造出一種理想的人工骨替代材料，即具有骨傳導、引導及誘導特性，有成骨作用，且不存在細胞毒性和免疫源性，可在短時間內達到生物降解，被新生骨組織所代替，是一種廣泛可取的材料[8]。羥基磷灰石人工骨具有與骨組織類似的摩擦系數、化學成分、絕對強度、晶體結構、導熱性以及比重[9]。與自體骨相比較，具有以下優點：能夠避免自體骨移植取骨部位所引發的相關并發癥，快速固化并且穩定骨折塊，能最大限度地縮短克氏針固定時間，全方位支撐因骨折而導致的關節面塌陷，對關節光滑度的恢復更為有效，更能防止復位丟失、關節面不平整等情況，促進術后關節功能恢復[10]。本研究結果顯示，2組患者平均隨訪25個月，其中術后隨訪2年時，觀察組B?hler角與Gissane角分別為(34.58±2.68)°、(125.09±6.55)°，對照組分別為(34.52±2.59)°、(125.17±6.93)°，均恢復良好，且2組患者術后1 d、1年、2年的B?hler角與Gissane角恢復情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。同時作者觀察到2組患者術后6個月、1年、2年隨訪Mainland足部功能優良率分別為73.91%與72.73%，78.26%與81.82%，82.61%與86.36%，2組患者術后優良率各時間段比較差異無統計學意義(P>0.05)。由此推測，采用羥基磷灰石復合材料修復跟骨骨折骨缺損的臨床愈合率，足部功能恢復效果與自體骨相比療效相當，羥基磷灰石復合材料人工骨可用于填充sanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折并發骨缺損，并可獲得與自體骨相當的恢復療效，值得臨床推廣。

[1] 曹建剛，朱存志.鎖定跟骨鋼板內固定治療新鮮跟骨骨折的臨床療效觀察[J]. 實用臨床醫藥雜志，2012，16(17): 81.

[2] 鄧長華，吳新寶. 微創鋼板內固定術治療跟骨骨折患者的臨床觀察[J].重慶醫學 ，2013，(27): 3287.

[3] 熊浩，劉偉，林偉文，等. 撬撥和切開復位后植入物內固定治療SandersⅡ型跟骨骨折療效比較[J]. 中國組織工程研究，2013，(26): 4919.

[4] 何錦泉，馬信龍，馬寶通，等. 距骨合并同側跟骨骨折的臨床特征及療效分析[J]. 中華骨科雜志，2013，33(12): 1212.

[5] 李洪潮，孟志斌，符國良，等. 珊瑚羥基磷灰石人工骨填充治療四肢長管骨良性骨病性骨缺損[J]. 南方醫科大學學報，2008，28(10): 1925.

[6] 盧華定，曾春，蔡道章，等. 膠原/羥基磷灰石支架負載軟骨細胞修復兔膝關節骨軟骨缺損[J]. 中華實驗外科雜志，2010，27(11): 1577.

[7] 南軍，元虎，李康杰，等. 后路椎弓根螺釘聯合經椎弓根羥基磷灰石人工骨植骨治療胸腰段爆散骨折的效果觀察[J]. 中國醫藥導報，2013，10(15): 54.

[8] 熊兵，金正. 老齡脊柱爆裂性胸腰骨折治療體會[J]. 山東醫藥，2009，49(20): 82.

[9] 丁斌，顧健，秦承東，等.羥基磷灰石涂層Schanz釘治療老年性股骨粗隆間骨折[J]. 生物骨科材料與臨床研究，2011，08(6): 37.

[10] 楊曦，宋躍明，劉浩，等. 前路減壓n-HA/PA66支撐植骨內固定治療胸腰椎爆裂骨折的近期臨床效果[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2011，21(11): 885.