高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠分娩方式的選擇

金全芳，黃光榮，王小波，李 進(jìn)，岳 艷，周坤苗

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖北 十堰，442000)

麻醉和手術(shù)方法的改進(jìn)使剖宮產(chǎn)手術(shù)安全性大大提高，越來(lái)越多的婦女選擇剖宮產(chǎn)術(shù)作為分娩方式。近年來(lái)隨著中國(guó)計(jì)劃生育人口政策的調(diào)整，相當(dāng)數(shù)量的家庭開(kāi)始將生育二胎提上日程，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮基礎(chǔ)的再次妊娠率隨之增加，同時(shí)由于其中大部分為高齡產(chǎn)婦，為其順利分娩增加了難度[1-2]。為探討高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠分娩方式的選擇，本研究對(duì)120例剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠的高齡產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)最佳分娩方式，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月—2014 年5月阿爾及利亞塞迪夫省立婦產(chǎn)醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩的高齡產(chǎn)婦120例，其中剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(VBAC組)38例，再次剖宮產(chǎn)(RCS組)82例。年齡35～45歲，平均(38.4±4.2)歲，孕周 37～41周，平均(39.5±2.1)周。合并糖尿病27例，生殖道腫瘤31例，高血壓35例，心臟病19例，貧血27 例；并發(fā)妊高征63例，胎兒窘迫51例，前置胎盤5例，胎膜早破53例。再次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間為2～12年。前次剖宮產(chǎn)術(shù)式均為：子宮下段橫切口,均無(wú)術(shù)后感染史。2組產(chǎn)婦一般情況如年齡分布、合并并發(fā)癥情況等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法

對(duì)120例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠高齡產(chǎn)婦的分娩結(jié)局相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行觀察，同時(shí)隨機(jī)抽取同期住院的35例非瘢痕子宮陰道分娩(VBNC組)產(chǎn)婦作為對(duì)照，分析VBAC組與VBNC組、VBAC組與RCS組間的產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用，以及VBAC組與RCS組的新生兒情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較

120例孕婦中有71例直接選擇剖宮產(chǎn)作為分娩方式。陰道試產(chǎn)49例，成功32例，成功率為65.3%。其中吸引器助產(chǎn)3例，新生兒窒息1例。17例產(chǎn)婦在試產(chǎn)過(guò)程中改行剖宮產(chǎn)術(shù)，原因包括胎兒宮內(nèi)窘迫3例，繼發(fā)宮縮乏力5例，其余9例產(chǎn)婦系由于無(wú)法耐受分娩疼痛要求改行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2.2 VBAC組與VBNC組產(chǎn)婦的相關(guān)指標(biāo)比較

VBAC組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量(173.2±28.4) mL，VBNC組為(171.7±21.8) mL，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); VBAC組的住院時(shí)間平均為(4.8±1.2) d，VBNC組為(4.6±1.3) d，兩者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); VBAC組住院費(fèi)用平均為(1 812.7±54.9)元，VBNC組(1 778.8±48.6)元，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 VBAC組與VBNC組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用對(duì)比分析±s)

2.3 VBAC組與RCS組產(chǎn)婦的相關(guān)指標(biāo)比較

RCS組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量為(212.5±41.7) mL，住院時(shí)間為(8.2±1.7) d，住院費(fèi)用平均為(4825.8±87.4)元，與VBAC組進(jìn)行組間比較，各項(xiàng)指標(biāo)均具有顯著性差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 VBAC組與RCS組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用對(duì)比分析±s)

2.4 VBAC組與RCS組新生兒情況比較

VBAC組新生兒體質(zhì)量為(2.9±0.4) kg，RCS組為(3.1±0.5) kg，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); VBAC組新生兒Apgar評(píng)分為(9.4±1.3)，RCS組為(9.2±1.1)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); VBAC組發(fā)生新生兒窒息率為2.6%，RCS組2.4%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 VBAC組與RCS組新生兒情況對(duì)比分析±s)

3 討 論

高齡產(chǎn)婦是指年齡超過(guò)35歲產(chǎn)婦，相比于適齡孕婦，其妊娠成功率降低，同時(shí)發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)的危險(xiǎn)性增高[3]。因此，從懷孕早期就應(yīng)對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。高齡產(chǎn)婦的文化程度一般較高，分娩前普遍會(huì)對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行了解，大多在分娩方式的選擇上有自己的主見(jiàn)[4]。客觀上由于年齡較大，子宮組織彈性與擴(kuò)展性有所下降，分娩時(shí)容易產(chǎn)生動(dòng)力學(xué)障礙；同時(shí)，高齡產(chǎn)婦發(fā)生妊娠合并癥與并發(fā)癥的概率也較高。因此，高齡產(chǎn)婦對(duì)分娩方式的選擇尤為關(guān)鍵[5]。剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的選擇一直為大家所爭(zhēng)論，爭(zhēng)論焦點(diǎn)在于瘢痕子宮能否承受生產(chǎn)過(guò)程中來(lái)自宮腔的壓力。一般而言，子宮發(fā)生破裂的危險(xiǎn)程度與瘢痕的愈合有關(guān)，但對(duì)子宮瘢痕愈合情況的評(píng)估目前尚無(wú)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。為保險(xiǎn)有些醫(yī)院將前次剖宮產(chǎn)史當(dāng)成再次妊娠剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，造成“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”[6]。這種說(shuō)法由美國(guó)人Graigin提出，早些年為人們所廣泛接受，隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩人數(shù)的增多，這一論斷也逐漸被打破。據(jù)報(bào)道，中國(guó)剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩成功率約為35%～92%。本研究中陰道試產(chǎn)49例，成功32例，成功率為65.3%，與相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相一致[7]。一般而言，剖宮產(chǎn)應(yīng)作為陰道分娩禁忌的備選，近年來(lái)由于人們對(duì)于剖宮產(chǎn)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)使剖宮產(chǎn)率大幅增高，但事實(shí)上卻并未降低圍生兒的死亡率，相反由此引起產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥的相關(guān)報(bào)道不斷涌現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，RCS 組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量為(212.5±41.7) mL，住院時(shí)間為(8.2±1.7) d，住院費(fèi)用平均為(4825.8±87.4)元，與VBAC組進(jìn)行組間比較，RCS組均高于VBAC組，各項(xiàng)指標(biāo)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明VBAC可有效減少產(chǎn)婦出血量，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。因此，在條件允許情況下仍應(yīng)盡量進(jìn)行陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率。對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇陰道分娩應(yīng)嚴(yán)格掌握相關(guān)適應(yīng)證: ① 前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)后無(wú)感染，切口愈合情況良好; ② 除嚴(yán)重妊娠合并癥或并發(fā)癥; ③ 超聲檢查結(jié)果顯示子宮下段前壁完好，瘢痕厚度達(dá)0.4 cm以上; ④ 前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，且未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征，并取得孕婦的積極配合; ⑤ 醫(yī)院具備隨時(shí)進(jìn)行手術(shù)和搶救的必要條件。對(duì)于試產(chǎn)者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展及胎心變化，如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展不理想、宮縮太強(qiáng)、胎兒窘迫、先兆子宮破裂、子宮破裂等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)改行剖宮產(chǎn)[8]。VBAC組與VBNC組比較顯示，VBAC組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量為(173.2±28.4) mL，VBNC組為(171.7±21.8) mL，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); VBAC組的住院時(shí)間平均為(4.8±1.2) d，VBNC組為(4.6±1.3) d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); VBAC組的住院費(fèi)用平均為(1 812.7±54.9)元，VBNC組為(1 778.8±48.6)元，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示陰道分娩具有較高的穩(wěn)定性，受瘢痕子宮的影響較小，剖宮術(shù)后再次妊娠選擇陰道分娩仍具有較高的安全性。對(duì)圍產(chǎn)兒的影響是評(píng)價(jià)分娩方式的重要指標(biāo)，2組產(chǎn)婦的新生兒情況比較結(jié)果顯示，VBAC組新生兒體質(zhì)量為(2.9±0.4) kg，RCS組(3.1±0.5) kg，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); VBAC組新生兒Apgar評(píng)分為(9.4±1.3)，RCS組(9.2±1.1)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); VBAC組發(fā)生新生兒窒息率為2.6%，RCS組2.4%，差異也不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明對(duì)剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠的高齡產(chǎn)婦而言，只要遵循相關(guān)適應(yīng)證和禁忌證，采取陰道分娩或是剖宮術(shù)對(duì)新生兒的影響并無(wú)明顯差異。

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