產科里還有不少兇險意外

黃祺

正在湖南湘潭產婦死亡事件尚無定論時，上海第一婦嬰保健院8月16日也上演了一場驚心動魄的羊水栓塞病人搶救記。經過來自上海各家醫院的近40名醫務人員一天一夜的搶救，產婦目前已經蘇醒，在整個搶救過程中，產婦接受了53袋血漿并切除了子宮。

羊水栓塞是目前湖南湘潭縣衛生局給出的導致產婦不幸死亡的病因。因為這個事件，原本冷僻的疾病名稱得到了普及，很多人因此才意識到，盡管醫療技術不斷發展，女性生育的過程，仍然存在風險，有的風險甚至會危及生命。

生孩子就像一腳踏進鬼門關——這是中國一句老話，講的是在現代醫療技術普及之前，女性生育的過程充滿風險，特別是過去，生育多在家中，生孩子就像是一場賭博，一旦遇到危急情況，接生的人幾乎束手無策，產婦死亡率很高。有數據顯示，1949年以前，中國孕產婦死亡率為1500 /10萬。

產婦死亡的情況直到幾十年前仍然不少見。老舍小說《駱駝祥子》里，祥子的妻子虎妞就死于難產，祥子一家生活在北平這樣一個大城市里，生育也還是只能“聽天由命”。

隨著醫療技術的發展和中國人生活水平的提高，孕產婦死亡率在最近的幾十年間快速降低， 2013年全國孕產婦死亡率下降至23.2/10萬。

上海市衛生及計劃生育委員會官方網站數據顯示，2013年上海市孕產婦死亡率為7.08/10萬（戶籍人口為7.74/10萬，非戶籍人口為6.46/10萬），已達到發達國家水平，但仍然不可能達到0。從事醫療工作的人都知道，產科始終被認為是一個高風險、高糾紛的科室，在美國等發達國家也是如此。究其原因還是和起病急、病情變化和發展快、涉及母嬰兩條性命、家屬沒有足夠的心理準備等因素息息相關。

生育是一個自然的過程，在醫生的幫助下，絕大多數家庭可以順利地迎來新生命。但同時，生育也是一個特殊的過程。在產科，可以最終導致產婦死亡的兇險并發癥還不止羊水栓塞這一個，肺栓塞、兇險性前置胎盤、妊娠期急性脂肪肝、暴發性Ⅰ型糖尿病、急性胰腺炎、子癇、腦血管意外……這些產科并發癥雖然少見，一旦發生，卻可能會危及產婦的生命。

為了降低這些危重并發癥產生的危害，醫療技術一次又一次被突破，一次又一次得到改良和完善，但在這個過程中，孕產婦及家屬的配合也尤為重要。

很可能來不及搶救

一夜之間，羊水栓塞這樣一個過去只有醫生才知道的名詞，被公眾熟知，它面目可憎，會在很短的時間內奪取產婦的性命。

胎兒是在“水”中長大的，這個“水”指的就是羊水。羊水是懷孕時母親子宮羊膜腔內的液體，它是維持胎兒生命所不可缺少的重要成分。有了羊水的保護，胎兒可以生活在一個相對平穩、溫度恒定的環境中，分娩時，羊水也可以幫助胎兒娩出產道。羊水的成分98%是水，另有少量無機鹽類、有機物荷爾蒙和脫落的胎兒細胞。

復旦大學附屬婦產科醫院（以下簡稱紅房子醫院）產科主任程海東解釋說，羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入母體血液循環引起急性肺栓塞，過敏性休克，彌散性血管內凝血，腎功能衰竭或猝死的嚴重的分娩期并發癥。她介紹，血液是一種純凈的物質，混入異物，就會給生命安全帶來威脅。如果血液里進入細菌，就可能繼發敗血癥，如果血液里進入空氣，就可能形成空氣栓塞。同樣，如果羊水進入母體血循環也可造成嚴重的后果。由于羊水中有胎脂、上皮細胞等有形物質，既可以直接阻塞血管，又可以作為強凝物質，引起肺栓塞，嚴重的休克及血液不凝固的情況，使產婦發生不可控制的大出血，最終走向全身臟器的衰竭。

羊水栓塞是產科非常少見的并發癥，發病率大約在1/2萬。但這個疾病一旦發生，死亡率非常高。“過去羊水栓塞死亡率是100%，也就是說一旦發生羊水栓塞的情況，就真的救不回來了，但隨著醫療技術的提高，隨著我們對這個疾病認識的提高，也有搶救回來的情況，所以目前羊水栓塞的死亡率大概在80%左右。”程海東主任如是說。

羊水栓塞發展速度非常快，有的產婦在半小時內就會死亡。一旦產婦出現羊水栓塞，對醫療技術和醫療資源是一個巨大的考驗，有時甚至要調用全市的醫療力量和資源。“一旦發生就是一個非常非常緊急的情況，除了醫務人員搶救，醫患之間的信任和配合也很重要，要救活產婦，要動員所有的醫療資源，這個病來勢兇猛，有時候甚至連搶救措施都還來不及上病人就死亡了。”程海東主任說。

對于羊水栓塞是否需要切除子宮這一熱議的問題，程海東主任介紹，如有難以控制的產后出血不止且血液不凝者，應當機立斷行子宮切除術，以控制胎盤剝離面血竇出血，并阻斷羊水及其他有形物質繼續進入血循環，使病情加重。在采訪過程中，程海東主任強調，羊水栓塞的救治中，切不切子宮要根據病情的演變來決定。

湖南產婦死亡的新聞被報道后，很多人關心，像羊水栓塞這樣的產科并發癥是否能夠預防，對此，程海東主任也做了一些解釋：羊水栓塞有一些高危因素，比如巨大兒、分娩中有過頻過強的子宮收縮，或者產道損傷、胎膜破裂等，這些都有可能發生羊水栓塞。程海東主任提醒，到醫院生產仍然是目前最安全的分娩方式。同時，懷孕期的定期產檢，可以提前預知高危因素，制定規避的措施，產婦在分娩過程中要配合醫護人員。

一些風險可以預防

生育中可能危急生命的并發癥不僅僅是羊水栓塞這一種，紅房子醫院產科副主任李桂英，一口氣向記者列出了一串名稱。在這些并發癥中，有一些可以通過預防減少發生的幾率，而這樣的預防必須依靠孕產婦的配合。

肺栓塞是與羊水栓塞同樣危險的并發癥，50%以上的肺栓塞患者在半小時內死亡，李桂英介紹說，以往曾經認為孕產婦很少發生肺栓塞，但事實并非如此，主要與以往診斷水平不高，誤診或漏診率高有關。近年來的臨床資料表明，孕產婦是肺栓塞的高危對象之一。國外報道，孕產婦在妊娠和分娩階段發生肺栓塞的幾率是同樣年齡非孕產婦的5倍之多，而在產后發生肺栓塞的幾率更高，往往超過妊娠期和分娩期。因此，無論是孕期還是產后都要警惕肺栓塞的發生與發展。endprint

李桂英告訴記者，孕婦孕期生理的變化，本身就容易形成下肢靜脈血栓，再加上一些孕產婦不愿意活動，如長期臥床保胎，或剖宮產后怕痛不活動等，下肢靜脈血栓的可能性就會增加，這會給肺栓塞制造條件。李醫生最近就遇到這樣的孕婦，這位孕婦前一次懷孕失敗，這次懷孕后特別擔心，整天臥床不動。“我怎么給她解釋她都不相信，最后我只能說，你實在不肯起床，至少要讓家人每天給你按摩下肢，預防靜脈血栓。”面對這樣的孕婦，李醫生頗感無奈。

肺栓塞的發生率在7/10萬左右，剖宮產產后出現肺栓塞的幾率比順產高20倍以上，因此，李醫生提醒說，減少沒有必要的剖宮產，剖宮產后盡早下床活動，也可以降低肺栓塞發生的幾率。

另一個與剖宮產相關的并發癥，被稱為兇險性前置胎盤，指的是既有前置胎盤又有胎盤植入兩種癥狀的特殊情況。單純的前置胎盤或胎盤植入，已經是兩種有大出血風險的產科合并癥，如果兩種情況出現在同一位產婦身上，那么大出血的危險性將大大地增加。

所幸現代的檢查手段可以提前發現兇險性前置胎盤。李桂英醫生告訴記者，通過B超檢查發現前置胎盤后，醫生會建議孕婦進一步做核磁共振檢查，以排除胎盤植入的可能性。如果兩者合并存在，那么就需要做大量的術前準備來預防危急情況的發生，有時需要在手術臺上當機立斷切除子宮以保障產婦的生命安全。李醫生說，因為風險很高，只有高年資的醫生才允許做這樣的手術。往往術中出血速度非常快，一般而言，手術室至少備血1000ml以保證能夠快速輸注，醫院血庫備血1000-2000毫升后才會開展此類手術。她所知道的一次手術，患者用了8000毫升血并切除了子宮后才保證了產婦的安全。李醫生介紹，兇險性前置胎盤出現的幾率不高，但醫院里需要切除子宮的產科手術中，大部分是這一類病人。

兇險性前置胎盤發生的很大原因，是胚胎著床在上一次剖宮產疤痕部位。要預防兇險性前置胎盤的出現，減少不必要的剖宮產是最重要的預防方法。李桂英醫生說，中國剖宮產率很高，隨著生育二胎孕產婦的增加，臨床上遇到兇險性前置胎盤的情況肯定會越來越多。

還有一種名為“子癇”的疾病也是威脅產婦生命的危重病之一，發病率大約是1/2000次分娩，子癇患者的死亡率約1%。子癇是妊娠期高血壓的嚴重并發癥，通過產前檢查，可以發現這一隱患并且通過藥物控制病情。因為子癇是由妊娠引起的特有疾病，如病情保守治療無法控制或預計繼續妊娠可能會危及產婦生命，為了緩解病情，醫生會建議終止妊娠，有時會帶來流產或者早產等家屬難以接受的情況，但凡遇到這種情況，孕產婦和家屬的理解和配合就尤為重要。

難以預知的意外

發生在產科的危急情況中，還有很大一部分難以預知。

李桂英醫生不久前參加了一次搶救，一名外地病人夜間被緊急送到紅房子醫院。來院時患者已經出現肝腎功能衰竭、嚴重的凝血功能障礙以及胎兒宮內嚴重缺氧，醫生們給予患者輸注凝血物質和保肝藥物后馬上實施了剖宮產手術，術后患者轉入另一家綜合性三甲醫院繼續接受搶救，可是患者還是于三天后不幸死亡。

導致這名產婦死亡的原因是妊娠期急性脂肪肝，一般發生在孕28-40周，大多數病人會在孕35周以后出現癥狀。李桂英醫生介紹，妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期特有的致命性少見疾病。該病起病急驟，病情變化迅速，起病初期僅有持續性惡心、嘔吐、乏力、上腹痛或頭痛。 數天至1周后孕婦出現黃疸，且進行性加深，如不分娩病情繼續進展，出現凝血功能障礙，低血糖、意識障礙、精神癥狀及肝性腦病和腎功能衰竭，常于短期內死亡。

急性胰腺炎也可能危及產婦生命。孕婦在孕期本身就容易出現血脂代謝混亂、血脂升高，再加上現在孕婦們的飲食結構變化，吃得太“好”，血脂高的情況比較多見。“有些孕婦產檢抽出來的血，上面漂著半管油脂。”李醫生說。

有膽囊炎、膽結石的孕婦更容易出現胰腺炎。如果發生出血壞死性胰腺炎，得不到及時的搶救，患者很快就會出現多臟器的衰竭，最終導致死亡。

由于孕期不適宜用降血脂的藥物，如果發現孕婦血脂高，醫生一般只能要求孕婦清淡飲食，對于像李桂英這樣的婦產科醫生來說，很多精力要用來向孕婦和家屬宣教，讓他們學會有利于健康的孕期飲食方式。

順產的過程中，有一種意外情況也會讓醫護人員猝不及防——腦血管意外。李醫生告訴記者，一些產婦有腦血管畸形的情況，但這種畸形產婦事先并不知道。分娩的時候，產婦屏氣，腹壓突然的升高，讓腦血管原來就存在卻不為所知的隱患發生了出血，產婦會突然昏迷甚至死亡。由于腦血管意外的表現很容易與子癇混淆，所以產婦也可能面臨很大的危險。

上面談到的產科危急情況，是多年來醫療界已經有所認識的各種妊娠并發癥，但顯然，還有更多未知的新的情況等待醫生們的發現和認識。李桂英醫生告訴記者， 2000年日本率先報道了暴發性Ⅰ型糖尿病的病例，這給產科醫生也提供了新的參考。

暴發性Ⅰ型糖尿病的危險在于，產婦之前血糖指標一直是正常的，發病時血糖突然升高，很快出現酮癥酸中毒癥狀。暴發性Ⅰ型糖尿病起病急、預后差，尤其是女性妊娠期發病者，發生糖尿病并發癥的風險高，尤其是女性妊娠期發病。這種突發疾病一旦發生，胎兒和母親的死亡率都很高。如果產科醫生能夠判斷產婦出現這種情況，需要及時使用胰島素進行搶救。李醫生提醒，就算搶救成功，由于胰島功能被嚴重破壞，且這種破壞是不可逆的，患者需要終生接受胰島素治療。

產科，曾被形容是醫院里愁容最少、歡笑最多的科室，準媽媽們滿懷期待地走進產科，絕大多數可以幸福地懷抱著自己的孩子平安出院。但只有產科醫生們才最明白，產科的危急情況難以預料，而醫患之間的共同進退以及信任和尊重非常重要。endprint