老年患者心臟直視術后呼吸機相關肺炎探析

龐鋒 辛可可

老年患者心臟直視術后呼吸機相關肺炎探析

龐鋒 辛可可

目的 探討老年患者心臟直視術后呼吸機相關肺炎(VAP)的發病危險因素以及病原學特點。方法 選取本院2012年7月～2013年7月收治的46例心臟直視術后發生呼吸機相關肺炎患者為A組, 同期收治的45例心臟直視術而未發生呼吸機相關肺炎的患者為B組, 對兩組患者臨床資料進行回顧性分析, 探討影響VAP發病的因素。結果 兩組患者的體外循環時間、圍術期輸血量、機械通氣時間、SICU住院天數以及氧合指數相比, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。對A組患者進行痰培養, 分離出的病原菌中, 革蘭陰性桿菌占有比例最大, 患者表現出的耐藥情況比較嚴重。結論 患者心臟病直視手術后其VAP發生幾率較高, 其死亡率也較高, 根據患者具體病情, 結合病原學以及藥敏結果對患者合理應用抗生素, 盡量縮短呼吸機的使用時間, 對心臟病直視手術后發生VAP的患者起到改善的效果, 提高患者預后及生活質量。

心臟直視術；呼吸機相關肺炎；發病特點

呼吸機相關性肺炎(VAP)主要是指機械通氣(MV)2 d后至拔管后2 d內發生的肺炎, 是醫院獲得性肺炎(HAP)的最主要的類型［1］, 其中MV≤4 d內發生的肺炎屬于早發性VAP,≥5 d者為晚發性VAP。正確的預防以及合理有效的治療, 在老年心臟手術后患者的身體恢復上具有較為重要的意義。本文以本院2012年7月～2013年7月收治的心臟直視術患者為研究對象, 探討分析老年患者心臟直視術后呼吸機相關肺炎(VAP)的發病危險因素以及病原學特點, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年7月～2013年7月收治的46例心臟直視術后發生呼吸機相關肺炎患者為A組, 其中男26例, 女20例, 年齡55～85歲(55歲以上為老年人), 平均年齡(70.5±5.6)歲, 同期收治的45例心臟直視術而未發生呼吸機相關肺炎的患者為B組, 其中男23例, 女22例, 年齡59～83歲, 平均年齡(72.5±4.9)歲。兩組患者在年齡、性別等基本資料上比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 ①手術方法 患者取左側臥位, 在患者右側第4肋間隙作為進胸肋間, 沿著腋中線上下作一4～5 cm左右的垂直切口, 使用牽開器沿著肋間將胸腔撐開。在膈間神經前2 cm左右處將心包縱行切開, 上至主動脈反折處, 下至心包底部, 將心包緣懸吊在切口兩側的皮緣上。另外再使用牽開器沿著皮膚切口撐開以使術野清晰。建立常規體外循環,給予患者循環降溫后并將升主動脈阻斷, 在主動脈根部灌注冷停搏液, 根據患者具體情況選擇在心臟停跳間隙實施手術,或者在常溫下將升主動脈阻斷后在心臟跳動情況下給予手術。在第8或者9肋間放置胸腔閉式引流管, 使用雙絲線將肋骨固定后將皮膚切口縫合。②收集兩組患者臨床資料, 對其進行回顧性分析對比, 對于疑似為VAP的患者進行呼吸道分泌物病原學檢測, 采用紙片法進行藥物敏感試驗, 按照NCCIL制定的實驗室標準進行結果判斷分析。

1.3 VAP診斷標準 參考Hunter標準:機械通氣時間≥48 h或撤去呼吸機后48 h內出現體溫＞38.5℃；WBC計數水平升高, 即＞10×109/L；X線胸片檢查示肺部發生較為明顯的新的浸潤性病變；患者呼吸道膿性分泌物分泌量增多；對患者處于支氣管深部的痰液進行培養, 結果顯示有≥1種致病菌生長。滿足以上條件中的4個即可診斷為VAP［2］。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析,計數資料采用χ2檢驗, P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項指標情況 A組患者體外循環時間、圍術期輸血量、機械通氣時間、SICU住院時間與B組相比均較高, 而術后1 h氧合指數較B組低, 差異均具有統計學意義(P＜0.05), 具體見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較情況( x-±s)

2.2 VAP患者痰培養病原菌分布情況 術后VAP患者共培養出病原菌36株, 其中革蘭陰性菌26株, 占72.2%, 其中鮑曼不動桿菌14株, 占38.8%, 解甘露醇羅爾斯頓菌3株, 占8.3%, 銅綠假單胞菌3株, 占8.3%, 肺炎克雷伯菌2株, 占5.6%, 皮氏伯克霍爾德菌、產氣腸桿菌、大腸埃希菌以及奇異變形桿菌各1株, 各占2.8%；革蘭陽性菌3株, 占8.3%,其中肺炎鏈球菌2株, 占5.6%, 金黃色葡萄球菌1株, 占2.8%；真菌7株, 占19.4%, 均為白色念珠菌, 患者耐藥情況較為嚴重。

3 討論

引起VAP的相關危險因素主要有：①患者年齡較大, 自身身體素質差；②患有慢性肺疾病的患者, 長期臥床, 意識喪失；③有痰不容易咳出的患者；④機械通氣時間較長, 機械通氣操作之前已應用抗生素, 特別是廣譜類抗菌素易導致呼吸道內菌群失調；⑤消化道內的細菌發生易位現象, 長期使用質子泵抑制劑以及H受體阻斷劑, 缺乏胃酸分泌導致細菌在消化道內大量繁殖生長。其中, 機械通氣時間過長是導致發生醫院肺炎的最主要高危因素, 相關數據表明, 發生的醫院內肺炎事件中, 連續機械通氣患者的發生幾率較未用機械通氣患者高出許多。本研究中, VAP組患者體外循環時間、圍術期輸血量、機械通氣時間、SICU住院時間與非VAP組患者相比均較高, 而術后1 h氧合指數較非VAP組患者低,差異均具有統計學意義(P＜0.05),

VAP的病原譜具有地方性以及流行病的特點, 與患者患有的基礎病、抗生素應用史、病原菌來源以及傳播途徑等因素關系密切。病原體試驗結果表明該疾病病原體以細菌為主,占90%以上, 其中革蘭陰性桿菌占50%～70%左右, 包括銅綠假單孢菌、不動桿菌屬、變形桿菌屬等。革蘭氏陽性球菌占15%～30%左右, 以金黃色葡萄球菌為主。在早發VAP中, 非多重耐藥菌較為多見, 如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、MSSA, 如大腸桿菌、變形桿菌、肺炎克雷伯桿菌以及黏質沙雷桿菌等較為敏感的腸道革蘭陰性桿菌。遲發VAP中以多重耐藥菌為主, 如耐藥腸道細菌屬、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌以及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等。近年來發現臨床真菌感染比例也逐漸增加。本研究中,術后VAP患者共培養出病原菌36株, 其中革蘭陰性菌26株,占72.2%；革蘭陽性菌3株, 占8.3%；真菌7株, 占19.4%,均為白色念珠菌, 患者耐藥情況較為嚴重。結果與報道基本相符。

綜上所述, 加強手術管理, 提高操作者手術技術, 在手術中盡量減少外循環時間, 嚴格進行止血操作, 加強對患者的術中及術后監測, 積極處理患者術后低心排, 根據患者具體病情盡可能將機械通氣時間縮短, 及早拔管, 減少氣管導管內外形成氣管導管生物被膜。在對患者應用抗生素進行抗感染操作治療時, 要嚴格按照細菌培養結果對抗生素進行選擇, 避免抗生素的盲目應用。

［1］ 夏洪韜.10 kg及以下體重嬰幼兒心臟直視術后呼吸機使用時間相關因素分析.華西醫學, 2012, 1(15):15-18.

［2］ 紀曉暉.心臟直視術后呼吸機相關肺炎85例的護理.中國誤診學雜志, 2010, 9(15):121.

2014-03-21］

471000 鄭州大學附屬洛陽中心醫院心外科