股骨近端髓內釘-螺旋刀片與人工關節置換治療老年股骨轉子間骨折

賀毅 王宇光 盧正楷 沙宇

股骨近端髓內釘-螺旋刀片與人工關節置換治療老年股骨轉子間骨折

賀毅 王宇光 盧正楷 沙宇

目的 對比觀察股骨近端髓內釘-螺旋刀片(PFNA)和人工關節置換兩種術式治療股骨轉子間骨折的療效。方法 80例老年股骨轉子間骨折患者根據轉子間骨折情況分別采用PFNA固定(PFNA組)及人工關節置換(關節置換組)。均按要求完成隨訪, 隨訪時間10～12個月。比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后1年內的死亡率、并發癥的發生率及療效。結果 兩組在手術時間和術中出血量上差異具有統計學意義 (P＜0.05) , 其中髓內固定PFNA組的手術時間和術中出血量最少。兩組并發癥的發生率為38.6%(PFNA組), 13.9%(關節置換組)；組間差異具有統計學意義 (P＜0.05), 其中關節置換組的并發癥發生率最低。結論 PFNA與人工關節置換治療老年股骨轉子間骨折臨床療效確切。但前者具有手術時間短、術中出血量少的優點, 后者在隨訪期間并發癥是明顯少于前者的。

股骨轉子間骨折；股骨近端髓內釘-螺旋刀片；人工關節置換

在創傷骨科臨床工作中, 老年性股骨轉子間骨折的比例逐年增加, 嚴重威脅著老年人的生活質量及生存率。多數學者認為股骨轉子間骨折應積極采取手術治療, 讓患者盡早下床活動, 減少臥床并發癥, 以提高患者的生活質量。本文篩選本院于2009年1月～2013年1月手術治療的股骨轉子間骨折患者80例, 分別采用PFNA固定及人工關節置換, 定期隨訪, 探討不同的手術方法治療老年股骨轉子間骨折的臨床效果, 現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年1月～2013年1月, 從本院骨科收治老年股骨轉子間骨折患者中篩選手術治療且獲得10～12個月隨訪的患者80例, 分別采用PFNA固定(PFNA組)及人工關節置換(關節置換組)。其中男31例, 女49例, 平均年齡76.3歲。37例患者并存1種內科疾病, 43例并存2種或以上的內科疾病。PFNA組52例, 關節置換組28例。根據Evens分型, Ⅱ型28例, Ⅲ型36例, Ⅳ型10例, Ⅴ型6例。兩組一般資料比較, 差異無統計學意義( P＞0.05), 具有可比性。見表1。

1.2 手術方法 術前30 min, 對所有患者均常規予以抗生素靜脈滴注。

1.2.1 PFNA組 患者仰臥于牽引床, 患肢伸直位牽引, 健側肢體屈髖屈膝外展外旋位放置。于X線透視下, 于患側大轉子頂端近側6 cm左右處, 向近端做一縱向切口, 大小4～5 cm。股骨大轉子充分顯露之后, 在其頂點稍外側對進針點予以確定。然后開孔, 將導引針插入髓腔內, 并擴髓。按照患者的實際情況, 選擇適合的PFNA主釘, 在X線透視下對主釘的深度予以調整。達到滿意效果后, 于患者大腿外側做一小切口安裝瞄準器。將導針打入股骨頸中下1/ 3處, 直至股骨頭軟骨下0.5～1 cm。再次透視, 確定導針位于股骨頸中心之后, 將螺旋刀片沿導針擴孔后打入。在瞄準器輔助下,于遠端將1～2枚髓內釘遠端鎖釘擰入。手術結束后, 對切口予以嚴格止血并縫合切口。

1.2.2 關節置換組 患者取側臥位, 常規消毒后, 按照患者實際骨折粉碎程度選擇具體的手術方法。如果患者大轉子大部分處于完整狀態時, 則將其于股骨頸基底部鋸斷, 將股骨頭取出, 并對股骨矩和小轉子部的骨折塊予以復位。用鋼絲捆扎固定鉆孔, 盡可能恢復轉子部的解剖結構, 擴髓后予以假體固定。如果患者大轉子出現粉碎骨折, 則直接將股骨頭頸部以及無軟組織連接的碎骨塊取出, 存在軟組織連接的骨折塊向四周推移, 直接予以擴髓。

1.3 術后處理 PFNA組無需引流, 關節置換組置引流管24～48 h。術后3～5 d, 對所有患者均予以常規抗生素靜脈滴注。術后2 d, 護理人員指導患者在床上予以適當的功能鍛煉。術后定期予以X線檢查, 并結合患者的實際情況制定不同的下床活動時間。動態監測患者的各種內科疾病情況, 并予以針對治療。

1.4 觀察指標 術后隨訪1年, 利用門診預約方式對患者進行攝片和臨床檢查, 并結合電話隨訪調查。術后每3個月復查1次, 了解患者的生存情況和死亡時間, 活動情況和感染情況, 以及內植物松動移位問題等。

1.5 統計學方法 研究所得數據均輸入Excel表格, 并使用SPSS15.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標情況分析 兩組在手術時間和術中出血量上差異有統計學意義(P＜0.05), 其中PFNA組的術中出血量顯著少于關節置換組, 手術時間顯著短于關節置換組。但在術后下床活動時間和平均住院天數方面, 兩組經比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

表2 兩組手術相關指標比較( x-±s)

2.2 兩組圍手術期并發癥情況分析 未出現圍手術期死亡病例, 術后有8例患者出現病情不穩定現象, 均及時轉入外科重癥監護室, 在監護室的平均時間為16～18 h。圍手術期一共出現12例并發癥。其中4例出現下肢靜脈血栓, 3例出現腸功能紊亂, 3例出現心臟病復發, 1例出現尿潴留, 1例出現肺部感染。

2.3 兩組隨訪結果分析 隨訪1年, 調查兩組患者1年內總并發癥的發生率, 其中, PFNA組為38.6%, 關節置換組為13.9%, 兩組間差異有統計學意義(P＜0.05) , 其中關節置換組的并發癥發生率顯著低于PFNA組。

2.4 兩組1年內死亡情況分析 對兩組患者死亡事件的分析發現, 在完成1年隨訪的病例中, 總共死亡4例。其中, 1例為關節置換組, 發生在術后6個月內。其余3例均為PFNA組, 其中2例出現在術后6個月內。兩組6、12個月死亡率比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

股骨轉子間骨折的老年患者多伴有骨質疏松和其他內科疾病, 多為低能量損傷所致。PFNA是一種微創髓內固定方式。多項研究表明, 臨床治療不穩定轉子間骨折, 尤其是對于伴有骨質疏松的老年患者的時候, 利用PFNA進行治療可以獲得良好的治療效果。

在進釘的過程中, 應考慮股骨的前弓形解剖形態的差異,進釘若有困難, 需在軸位透視觀察是否釘端與股骨前側皮質撞擊, 否則有穿透皮質的可能。進釘困難時, 可能與個體差異和內置物設計原因有關, 可更換小的型號。在選擇髓內釘長度時, 目前一般更傾向于選擇較長的主釘, 以減少釘尾應力性骨折的發生。

在手術操作過程中, 一共有8例PFNA組患者出現主釘插入困難的情況。分析原因, 可能是由于患者自身的股骨前弓角度過大。還有6例患者出現術側大腿疼痛現象, 分析原因, 是因為股骨前側皮質和髓內釘遠端產生相互摩擦, 應力集中導致的, 但經近期隨訪, 沒有出現骨折現象。目前, 臨床利用人工關節置換方式來治療股骨轉子部骨折尚且存在一定的爭議。較之切開復位內固定術, 人工關節置換術后, 患者的患肢早期即可負重并下床活動, 促進了患者的康復, 并避免因為長期臥床導致各種并發癥的出現, 在改善患者患肢功能方面具有較好的效果。但是, 人工關節置換術也存在一定的不足之處。由于人工關節置換術手術時間較長, 出血較多,因此患者術后較易出現感染和脫位等并發癥。所以臨床治療過程中, 應綜合因素考慮, 嚴格掌握人工關節置換指征。同時,需掌握相應的手術技巧, 即置換中盡量保留大、小轉子上肌肉的附著或進行合理的重建［1］。多位學者報道, 采用人工關節置換術治療老年股骨轉子間骨折患者可以獲得良好的綜合效果［2］。總之, 臨床在治療老年股骨轉子間骨折患者的時候,要注意盡可能的選擇合適的手術方式, 以最大程度縮短患者的術后臥床時間, 促進患者的早期負重和下床活動, 加速患者患肢功能的恢復, 降低術后并發癥的發生率, 從而顯著改善患者的生活質量［3］。本研究最終結果顯示, 經過不同的手術治療, 兩組患者均達到早期下床活動和縮短患者住院時間的目的, 經比較兩組差異均無統計學意義(P＞0.05)。關節置換組的術后并發癥發生率低于PFNA組, 分析原因, 可能是受到早期PFNA技術水平的影響, 以及本研究人工關節置換組樣本容量偏小等。即提示, 臨床治療老年股骨轉子間骨折的過程中, 兩種治療方式均可以獲得良好的治療效果。但兩組在手術時間和術中出血量上差異有統計學意義(P＜0.05), 其中PFNA組的術中出血量顯著少于關節置換組, 手術時間顯著短于關節置換組。即提示, 較之人工關節置換術, PFNA是一種更好的治療方式。兩組的手術時間差異有統計學意義(P＜0.05),分析原因, 是因為較之人工關節置換術, PFNA治療是一種標準化的手術, 手術操作難度相對較低, 因此, 在熟練醫師的操作下, 可以有效的縮短手術時間。在術中出血量方面, PFNA組顯著少于關節置換組。這是因為, PFNA內固定利用的是微創技術, 較之人工關節置換術, 手術切口較小, 不會對患者造成較大的創傷, 且手術過程中, 不需要對患者的骨膜以及周圍軟組織予以剝離, 因而顯著降低了術中的出血量。

綜上所述, 對于老年性股骨轉子間骨折手術治療, PFNA及人工關節置換均能達到良好的臨床效果, 相對來說, PFNA具有手術時間短、出血量少的特點, 人工髖關節置換具有后期較低的并發癥的優勢。

［1］ 張長青.關于老年股骨轉子間骨折的當代觀點.中華骨科雜志, 2012, 32(7):611-612.

［2］ 薛曉峰, 尹蕓生, 杜玉勇, 等.人工股骨頭置換與DHS治療高齡股骨粗隆間骨折.實用骨科雜志, 2008, 14(1):4-7.

［3］ 索鵬, 石亞平, 梅漢堯, 等.人工假體置換手術治療80歲以上股骨粗隆間骨折.實用骨科雜志, 2003, 9(3):194-196.

2014-05-23］

450006 河南省直第三人民醫院骨科