JCI標準下醫療人員資質管理

馬戈,李偉

( 浙江大學醫學院附屬第二醫院，杭州市 310009)

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JCI標準下醫療人員資質管理

馬戈,李偉

( 浙江大學醫學院附屬第二醫院，杭州市 310009)

醫療人員資質是國際聯合委員會(Joint Commission International，JCI)評審核心項目，也是多評委聯合檢查的重點內容。雖然我國在擬定法律法規、行業規范的醫療人員資質管理前期，以及政策貫徹執行的人員資質管理中期，都已做到很好，但距離JCI標準中醫療人員資質全院互知、即時可查詢的要求仍有不足，存在授權后資質項目不清、管理較分散、資質授予后缺少即時查詢等問題，成為限制醫療人員資質管理發展的短板。為彌補醫療人員資質后期管理的不足，突破醫療人員資質管理瓶頸，醫院在梳理從業醫療人員資質、重建授權機制后，創建醫療人員資質管理系統，實現資質的實時查詢，實現醫療人員資質的科學管理。

醫療人員；資質管理；JCI

國際聯合委員會(Joint Commission International，JCI)即美國醫療衛生機構評審聯合委員會(簡稱JCAHO)國際部，是國際衛生機構評審聯合委員會用于對美國以外的醫療機構進行評審的分支機構，同時也是世界衛生組織(WHO)認可的全球評估醫院品質的權威評審機構，其醫院評審標準被譽為“全球醫院最高標準”，是目前世界上唯一在醫療服務領域建立的國際標準[1]。

在整個JCI評審中，從業人員資格管理是患者安全首要關注點，除專項章節——員工資格和教育(Staff Qualificaition and Education,SQE)章節外，貫穿、穿插在所有工作項目中。浙江大學附屬第二醫院(以下簡稱醫院)在經過近一年時間準備后，于2013年成功通過JCI評審，SQE章節滿分通過，現介紹其管理經驗，與同行分享。

1 背景

建國后我國醫院管理體系逐步完善，近十年有了快速發展，特別是1999年《中華人民共和國執業醫師法》頒布實施以后，國際各種先進管理理論及方法引入國內，并應用到實際工作中。與此同時，政府部門、學術機構以及醫療單位結合國內醫療人員管理需求，逐步建立起具有中國特色的醫療人員資質管理體系，實現專項資質專項管理，如規范化住院醫師培訓、醫師分級管理、醫療技術管理、手術分級管理等。可以說，我國在擬定法律法規、行業規范等醫療人員資質管理前期,以及政策貫徹執行的管理中期都達到了極致。但與國際相比，我國對授權后的資質查詢、資質監管等后期管理工作略顯不足。醫療人員資質缺少梳理、資質管理較分散等問題,限制著醫療人員資質的進一步發展，特別是缺少資質授予后的查詢平臺，至今仍未查到國內有資質授權后的相關管理平臺的建立，大量授權資料成為科室內部塵封檔案。

1.2 JCI評審醫療人員資質管理要素

JCI標準共14個章節，其中員工資格和教育(SQE)章節為醫療人員資質管理專項章節，有24條標準99條測量要素，主要宗旨是醫院需要擁有各類技術熟練且合格的員工，以履行醫院宗旨并滿足病人的需求。要求醫院建立一套有效的程序，收集、核實及評價醫生獨立行醫的資格證明(執照、學歷證明、培訓、能力和經歷)，醫療人員在上崗前需經過相關培訓、授權，授權完成后需要全院人員可獲知資質的途徑，并定期進行資質確認。

2 建立醫療人員“陽光資質”管理體系

醫療人員的資質應處于陽光下,資質的獲取、資質行使期間再授權、資質取消均具有標準，嚴格按照標準去執行。實行陽光資質管理即資質管理項目明確，醫療人員資質授權流程順暢，授權及再授權有依據(質與量相關指標)，授權期間有監控，權限退出有指標，資質全員知曉的理念。

2.1 梳理醫療人員資質

醫療人員指所有臨床醫生，包括有獨立行醫執照，為病人提供預防、治療、復蘇、手術、康復或其他臨床服務，包含為病人提供輔助服務(如病理、放射、檢驗等)的專業人員[2]。從行政部門、學術組織、醫院管理層面上分類，具體資質可分4大類。

2.1.1 執業醫師資質。《中華人民共和國執業醫師法》規定：“未取得醫師執業資格者及未經醫師執業注冊者不得獨立從事醫療工作”，并且“嚴格遵守醫師執業范圍，嚴禁超范圍執業”。

面對問題時，通過層次方法分析結構，建立相應模型之后，問題就轉化為層次中排序計算的問題。排序計算一般是將層次中的排序加以簡化，得到相關因素的判斷，經過比較，得到了一定比率的標度，根據量化后的數據，得到了判斷矩陣，形成了最大特征值和特征向量。計算出某層次因素，即上一層次中某個因素的相對重要性權值。用上一層次的因素進行組合權值加權，得到下一層次的因素，在上一層次整個層次的組合權值上，沿著階層次結構，逐步計算出最底層因素，用于決策方案、措施、政策等，相當于最高層的總目標的重要性權值和相對優劣的排序值。

2.1.2 入院后可執行資質。具有執業醫師資質的醫療人員入院后可開展的基本工作，具體包含門診、會診、收住入院、急診；臨床實際操作后可執行的基礎操作，具體包括體格檢查、眼底檢查、胸穿、腰穿、骨穿、導尿等。

2.1.3 院需準入資質。(1)院內需醫院組織培訓、考核合格后方可從事的操作資質具體包括基礎生命支持(BLS)、連續性腎臟替代治療(CRRT)操作、中重度鎮靜鎮痛、氣管插管、頸內置管、呼吸機操作、營養干預資質、胃鏡、血液透析、經皮冠狀動脈介入治療(PCI)、氣管鏡等；(2)院內需醫院組織培訓、考核合格后方可授予的處方資質包括麻醉藥品處方權、精神藥品處方權、抗生素藥品處方權(非限制級、限制級、特殊使用級)、化療藥物處方權；(3)手術資質：外科手術作為一種侵入性有創的治療手段，具有高風險、高技術要求[3]。按照《醫療機構手術管理辦法》(試行)制定《手術(介入)資格準入、分級管理制度》，建立各專科手術目錄，實施甲、乙、丙、丁四級資質管理。

2.1.4 專項資質。(1)衛生行政部門規定的資質：衛生行政部門負責組織培訓，考核合格后下發專業資質證書，包括放射資質(放射工作人員證書、輻射安全與防護培訓合格證)、美容醫師資質(美容醫師資格證)、檢驗資質(生物安全上崗證、大型生化分析儀上崗證、腸道傳染病檢驗上崗證)等；(2)專業學術組織頒發的資質：專業學術組織培訓，考核合格后下發專業資質證書，包括病理上崗資質、特種設備作業(高壓氧)資質、心血管介入資質等。

2.2 重建資質授權機制

建立資質授權標準作業流程(SOP)：《醫療人員資質準入管理制度》《醫療人員資質審核制度》，明確資質授權流程：醫療人員根據自身情況，在本科室醫療資質范圍內提出申請，后提交科室醫師資質分級評定專家組給予初步審核，并將本科室評定結果上報醫務部。醫務部收集相應資料后組織醫療質量與安全管理委員會進行臨床技能審議，審議結果交由醫療執行委員會復核，復核通過后進行院網公示。醫院每三年重新審核醫療人員的資質。

2.3 建立資質評價與再授權體系

以往授權僅關注手術例數完成情況，以及完成手術例數中是否存在醫療安全問題(并發癥、糾紛)等，忽略了同期與年度評價。醫院在結合現有評審標準，制定《資質年度評價及資質確認表》，對已授權人員進行年度評價及再授權，主要評價指標有年度工作量、操作手術例數、手術并發癥、操作成功率、死亡率等。表格由醫師個人填寫，科室審議后，將評價和再授權意見遞交醫療執行委員會決議是否再授權。如出現并發癥高、治愈好轉率低、死亡率高等情況，則不再授予該項手術權限。

2.4 創建醫療人員資質管理系統

以醫院內部辦公網絡為平臺，建立醫療人員資質管理系統。每位職工可使用各自工號即時查詢院內醫療人員資質。醫療資質系統界面參照網絡搜索引擎界面設計(見圖1)，提供姓名、工號、科室、專項資質4種查詢方法，具有單項和組合查詢功能，且可導出統計清單(支持文本和Excel格式)。

圖1 資質查詢界面

系統內容(見圖2)包括人員基本信息、執業醫師資質、院需準入、專業醫師資質、手術資質、可準入手術、專科可執行項目(醫技/臨床)等10個模塊。每個模塊含有授權項目、授權部門與授權日期信息。以某職業醫師為例，該醫師具有的院需準入資質有基礎生命支持(BLS)、高級生命支持(ACLS)、中重度鎮靜鎮痛及兒童照護等資質項目，其中BLS資質經過科室、醫院審核后于某年某月某日授權。

工號姓名性別專業科室職務職稱教師資質入院時間備注照片01.執業醫師資質資格證書編碼執業證書編碼醫師級別執業類別執業科目執業狀態發放日期備注02.可執行類別資質名稱科審院審準入日期資質名稱科審院審準入日期門診權限(普通門診)門診權限(專家門診)門診權限(精英門診)門診權限(名醫門診)住院權限會診權限(院內會診)會診權限(院外會診)急癥權限主檢報告03.院需準入04.一般可執行項目05.專業醫師資質06.抗生素資質07.可準入手術0701.衛生部、衛生廳準入手術基本條件:在衛生部心血管介入培訓基地醫師指導下,獨立完成規定數量的診斷性心導管檢查、心血管造影病例和心血管疾病介入治療病例,并經衛生部統一考核合格后,由省衛生廳委托浙江省心血管介入診療質控中心予以資質準入。08.專科可執行項目(臨床/醫技):有3年以上心血管疾病臨床診療工作經驗,具有主治醫師以上專業技術職務任職資格。

圖2 醫療人員資質管理展示界面

醫療人員資質管理系統具有授權、查詢、后臺維護等功能。授權分科室初級授權和醫院最終授權，科室初級授權由科主任根據科室醫療人員資質評定專家組意見給予授權/未授權管理，科室授權后，系統自動提示上級主管部門審核；在接收科室授權初審通過提示后，醫務部根據科室提交的紙質資料組織醫院專家討論，若醫療執行委員會通過，則系統給予醫院授權，并簽署授權日期(三年維護一次)。后臺維護系統可增加、刪除資質類別，醫務部負責日常維護。

此外，醫療人員資質管理系統除了展示人員資質外，還具人員資質管理的作用。它與院內門診診間、住院HIS、手術醫囑申請、處方權開立等系統連接，通過判別是否具有診療資格給予相應系統授權。

3 討論

3.1 JCI標準為醫院科學管理提供參考依據

JCI標準給予醫院管理醫療人員資質的指導框架，強調能力與授權一致，授權后有監控及資質審核機制。在JCI標準下，醫院結合國內醫院管理現況，通過梳理資質審批流程、開展資質年度評價和年度再授權、關注資質撤銷、創新資質管理系統等措施，明確了各級醫師可開展的項目及操作范圍，避免了醫師開展未授權操作給予病人帶來潛在的風險，對適應醫院快速發展的需要、確保患者手術安全起到了積極作用。

3.2 醫療人員資質管理系統極具實用性

作為醫療人員，提高醫療質量首先就是要審視自己是否獲得法律規定的資格并具備相應的能力[4]，清楚知道該干什么，干到什么程度。而醫療人員資質管理系統在這方面作用斐然。醫療人員資質管理系統集中展示了醫療人員自入院后所授予的資質及時限，可以非常方便地通過個人查詢、科室查詢、資質查詢及時間段查詢等方法查找資質授權。另外，由于醫療人員資質管理系統依托于醫院辦公網絡，全院職工可在院內任何一臺連接院內網絡電腦使用醫療人員資質管理系統，使其更具有實用性。

3.3 醫療人員資質管理系統有效管理全院醫療權限

在整個院內軟件系統中，醫院將醫療人員資質管理系統的管理級別定義為最高級，高于院內任一系統。原因在于醫療人員資質管理系統除資質查詢功能外，更重要的是其權限管理功能。它與院內門診診間、住院HIS、手術醫囑申請、處方權開立等系統關聯，通過資質的有無及時限直接判定醫療人員是否可以使用上述各系統，達到資質管理唯一性作用。以化療藥物處方權為例，若醫療人員資質管理系統中未被授權使用化療藥物，則該醫師在院內無法開具化療藥物處方集中的任一化療藥物。

4 不足

醫療人員資質管理系統的創建，不僅打破了國內暫無醫療人員資質展示系統的局面，更是為未來推廣醫療人員資質管理體系提供了模板。雖然醫療人員資質管理系統在醫院運行良好，但仍存在不足，暫未真正意義上實現從申請、審核到授權的全程網絡化，與設計的無紙化醫療人員資質管理系統仍有一定差距。在不久的將來，隨著系統的不斷應用、紙質與無紙化的相互促進，醫療人員資質管理系統會更加完善，真正實現無紙化管理。

[1] 何超.通過JCI評審提升醫院科學管理水平[J].中華醫院管理雜志,2007,23(9):609-611.

[2] The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization.Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals[M].4th Edition.USA,224.

[3] 楊海生,閆曉勤.對醫師手術準入的管理[J],中國醫院,2004,(8):74-75.

[4] 馬中立,鄒志康.構建醫療質量持續改進長效機制的基本要素[J].中華醫院管理雜志，2011,27(10)：737-734.

修回日期：2013-10-11

(編輯 于慧清)

Qualification Administration of Medical Staff under JCI Standards

MAGe,LIWei

(TheSecondAffiliatedHospitalofZhejiangUniversitySchoolofMedicine,Hangzhou310009,China)

Medical staff qualification is the core project of JCI assessment and key contents of the joint examination by many judges. Although China has done well in drawing up laws and regulations, and industry standards in the early period of medical qualification management and policy implementation in the middle period of medical staff qualification management, it is far from JCI standards: medical qualification known around the hospital and the instant query. And there exist problems of vague qualification accounts after authorization, dispersed management, lack of instant query after qualification awarded, which limits the development of medical staff qualification management.To cover the shortage in the late period of medical staff qualification management, and break through the bottleneck of medical staff qualification management, hospitals create the system of medical staff qualification management, and make instant query and the scientific management of medical staff qualification realized after combing up professional medical staff qualification and reconstruction of authorization mechanism.

medical staff; qualification management; Joint Commission International

R197

A

1672-4232(2014)01-0002-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2014.01.001

馬戈(1985-)，男，碩士，醫務部科員；研究方向：醫院管理、績效考核。

2013-09-06