對醫療損害鑒定制度的初步探討

案例：某縣級醫院接收一被毒蛇咬傷眼部的患兒彭某，醫院曾向患者表明由于技術能力和藥物資源限制收治患兒存在危險（由于當時醫院沒有匹配的抗毒血清），但是見于情況緊急，并且在家屬的強力要求以及簽字同意在本地醫院采取救治的情況下，院方予以收治，并且在及時采取措施和院方會診后，患兒成功擺脫生命危險，但是在患兒出院時后腦勺部出現疤痕和無發的癥狀，病方家屬認為是醫院治療不當，調解未果下提起民事訴訟，由本地醫療事故鑒定委員會認定并非為醫療事故之后，病房家屬向法院提供了一份由省內某權威醫療機構法醫系出具的鑒定書，認為若護理得當可以避免患兒出院時的癥狀，而收治患兒的院方認為己方已經盡到應盡的護理和治療義務，也找到同一權威醫療機構的臨床醫學系和護理系出具了認為護理和醫療措施得當的鑒定，后一審法院判決病方家屬敗訴，病方家屬上訴后中院維持原判。

本案中對于醫院是否存在醫療過錯，是否需要承擔侵權賠償責任，醫療事故鑒定委員會出具了認定結論，省內某權威醫療機構也出具了鑒定結果，這兩個鑒定結果都有效嗎？哪一個更具有權威性？本文就將侵權責任法實施后醫療損害鑒定這一最關鍵的技術環節作一初步探討。

醫療損害責任案件因診療行為的專業性，臨床的科學性，醫療技術水平快速更新，使得判斷診療過程是否有過錯，與損害結果是否具有因果關系，對大多數法官來說并不具有這個判斷能力，只有具有專業知識和臨床經驗的專家才能做出正確的判斷，專家做出醫療損害鑒定結論就往往成為決定案件處理結果的關鍵性證據材料。根據最高人民法院《關于參照<醫療事故條例>審理醫療糾紛民事案件的通知》（以下簡稱通知）規定，醫療損害鑒定分為兩種，其一是委托醫學會組織的醫療事故鑒定；其二是委托司法鑒定機構進行的司法鑒定，因此我國現行的醫療侵權責任鑒定制度可以形象的稱之為“雙軌制”，即醫療事故鑒定和醫療過錯鑒定。

首先，醫療事故鑒定和醫療過錯鑒定是分別與我國現行的《醫療事故處理條例》和《民法通則》的相關規定相匹配，但是雙軌制究竟是優勢還是無奈之舉，這個還值得商榷。至少從本人的經歷和了解的情況，雙軌制既有歷史遺留的因素，也有為了便于實際解決糾紛之要求的結果：

1.從規則性質上看，《醫療事故處理條例》是行政性質的，其追究的也多是行政責任甚至于刑事責任，而對于民事糾紛的解決上，明顯不夠充分，而《民法通則》中雖然也沒有詳細的規定關于醫療糾紛的問題，但是基于其本質，更有利于解決民事糾紛。

2.其實從實際操作中看，表面上二者都在應用，“雙軌制”的形式依然存在，但是實際上名存實亡，甚至連一軌也不足。據本人了解，和前文中所舉出的案例一樣，大多數基層的醫療糾紛，在經過醫療事故鑒定的時候都認定為非醫療事故，其中原因多種多樣，當然，醫學會和被鑒定的醫療機構之間千絲萬縷的聯系成為其中重要因素，無論是從業務上往來的關照，或者是業內同行業之間留的“面子”來說，真正被侵權的病患想拿到為醫療事故的鑒定結果，相對于是比較難的，即使認定為醫療事故，其賠付也較低，所以很多人都愿意選擇醫療過錯鑒定，但選擇鑒定的畢竟還是少數，很大一部分人在醫療事故鑒定之后都選擇了找醫療機構或者聚眾向醫療機構索賠的方式來獲得賠付。

如上所述，似乎看起來雖然雙軌制多是無奈之舉，但是僅從醫療過錯鑒定這一條途徑也能獲得滿意的損害賠償，其實不然?；诒救肆私獾幕鶎俞t療糾紛狀況，雖然醫療事故鑒定為非醫療事故之后，患者或者說受害人可以選擇做醫療過錯鑒定而請求民事上的損害賠償，但是在實際中，作為司法鑒定的醫療過錯鑒定，也很少推翻醫療事故鑒定的鑒定結果，理由大致有以下因素：首先，法院法醫水平的不足，基本基層法院的法醫水平都很一般，而且更傾向于法醫向，對于臨床醫學的知識不足。其次對于權威的醫學會鑒定，司法鑒定一般也不會做出不同的鑒定，以至于江西一場司法鑒定否定三級醫療鑒定的官司轟動全國。其實從立法目的上來看，醫療過錯鑒定其實并非需要和醫療事故鑒定一致，不屬于醫療事故并不代表醫療機構在診療過程中不存在過錯，然而在實際中，尤其是糾紛大量存在的基層，是很難得到保障的，以至于本人在上文中提到的案例中，病方家屬會找到省級某權威醫療機構做鑒定。

由以上文敘述以及案例中出現的現象，不難想到以下幾個問題：

1.醫療事故鑒定和醫療過錯鑒定是否需要統一，或者說合并。對于此問題，本人持支持態度，既然已經名存實亡，何不順應潮流，其實在事實中，大多案件也在追求著二者的統一（從鑒定結果上看，除了某些醫療事故鑒定顯失公正的案件，大部分的鑒定結論還是較統一的），而且法院一般也會讓當事人慎重考慮是否做醫療過錯鑒定。

2.醫療侵權責任的鑒定到底由誰來做？這是一個關鍵問題，從本人認識的幾個基層醫療機構的領導那里了解到，現在病人醫療糾紛很多都不走訴訟途徑，而是采取“圍，追，堵，截”的方式來通過與醫院之間的“協調”而達到從醫院拿到損害賠償，當然這也許也會成為一個醫療成本提高的因素，畢竟在于自收自支制度下的醫院賠付出去的金額必然最終會落到患者頭上。但是造成這一現象的問題是什么，病人素質和法律意識的淡薄自然是一方面，但是我認為更重要的是通過司法途徑無法達到他們滿意而效率的結果，對于和醫療機構有著聯系的醫學會的鑒定，也持懷疑態度。因此，醫療糾紛的鑒定由誰做才能信任，成為一個問題，當然最理想的結果是成立統一的醫療鑒定機構和鑒定制度，但是可操作性不強，至少在短時間內難以實現，我認為在醫療鑒定中引入回避制度可以嘗試，類似于法院之間的回避的指定異地管轄一樣，由和當地醫療機構無利害關系的異地醫學會做出鑒定，似乎是目前很經濟的一種做法，當然這只是本人的一種設想。

3.從文章開頭舉出的案例看到，病方家屬找省內權威醫療機構做出鑒定，其后院方也是由同一家機構作出的鑒定予以反駁，那么第三方機構由當事人自己進行的鑒定是否可以得到法院的采信（在上述案例中醫療機構取得鑒定的時候有法院的人員隨行而取得較為公正的結果）那么由當事人自己聯系的鑒定機構是否有效，我認為如果該機構的影響力達到一般人認可的程度，則其鑒定結論應該具有采信價值，但法院應當派人一同取證，而費用則可以由申請鑒定的當事人承擔。當然我認為更關鍵的是，做出鑒定，不應當以某一機構為單位，應當由作出鑒定的人或者幾人自己承擔責任，應當面對法院的質詢，從而保障第三方鑒定的公正性。

4.最后一點則是關于法醫和臨床醫學，究竟誰的鑒定更權威，在前文所舉的案例中，省內權威機構法醫系所作的鑒定后來為本機構臨床醫學系和護理系的鑒定所推翻，那么是否意味著法醫的鑒定對于臨床醫學無效。我認為法醫學和臨床醫學的差別還是比較明顯的，當然也不排除法醫學當中也有臨床醫學鑒定的類別，但是由于自身的限制，無論是病原還是經驗，抑或臨床病例新的狀況，都趕不上臨床醫學的專業和技術的前沿程度，因此我認為法醫學在鑒定尤其是關于臨床醫學的鑒定中應當處于輔助地位，其作用體現在傷殘等級等專業領域的方面。

作者簡介：段偉，男，28歲，陜西石泉人，解放軍西安政治學院在職法碩專業。