拉瑪澤減痛分娩法聯合可行走式腰硬麻醉在分娩鎮痛中的臨床觀察

李利波 劉明 梁麗芬

[摘要]目的 研究拉瑪澤減痛分娩法聯合可行走式腰硬聯合麻醉的鎮痛效果及其對母兒的影響。 方法 選擇初產婦300例，隨機分為實驗組（拉瑪澤聯合可行走式腰硬聯合麻醉組）、對照組（可行走式腰硬聯合麻醉組）各150例，對兩組產婦的疼痛程度、總產程時間、產后2h出血量、鉗產率及新生兒窒息率等指標進行比較。 結果 實驗組產婦分娩時的疼痛較對照組減輕，總產程時間縮短，產后2h出血量減少，鉗產率和新生兒窒息率降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 結論 拉瑪澤減痛分娩法聯合可行走式腰硬聯合麻醉能夠有效減輕分娩疼痛，縮短產程，減少產后出血，降低鉗產率和新生兒窒息率，值得臨床應用推廣。

[關鍵詞] 拉瑪澤減痛分娩法；可行走式腰硬聯合麻醉；聯合；分娩鎮痛

[中圖分類號] R714.3???[文獻標識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2014）11-98-03

Clinical observation of Lamaze childbirth method of pain relief plus combined spinal and epidural ambulatory anesthesia in labor analgesia

LI?Libo??LIU?Ming??LIANG?Lifen

Department of Gynecology and Obstetrics, Huangpu People's Hospital of Zhongshan, Zhongshan 528429, China

[Abstract] Objective To explore the analgesic effect of Lamaze childbirth method of pain relief plus combined spinal and epidural ambulatory anesthesia and its effect on mother and child. Methods 300 primiparas were selected and randomly allocated to an experimental group (Lamaze childbirth method plus combined spinal and epidural ambulatory anesthesia group) and a control group (combined spinal and epidural ambulatory anesthesia group), with 150 in each group. Indices such as pain degree, total stage of labor, amount of bleeding 2 hours after delivery, rate of forceps delivery and rate of neonatal asphyxia were compared between the two groups. Results Pain in the experimental group was milder than that in the control group during labor, total stage of labor was shorter, the amount of bleeding 2 hours after delivery was smaller, and rates of forceps delivery and neonatal asphyxia were lower than those in the control group. The differences were statistically significant (P＜0.05). Conclusion Lamaze childbirth method of pain relief plus combined spinal and epidural ambulatory anesthesia helps effectively reduce labor pain, shorten the stage of labor, lower the amount of postpartum bleeding, decrease rates of forceps delivery and neonatal asphyxia, which is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Lamaze childbirth method of pain relief; Combined spinal and epidural ambulatory anesthesia; Combination; Labor analgesia

分娩疼痛是所有產婦共同經歷的，一直困擾著產科醫生及孕婦所困擾關心[1-2]。但是，目前我國剖宮產率逐年上升，據報道[3-4]，中國醫院婦產科的剖宮產率徘徊在50%左右，如何優化產婦分娩疼痛成為學者們和臨床醫師探究的焦點問題。隨著麻醉藥物更新和鎮痛技術的不斷發展， 產婦分娩鎮痛效果巳逐漸改善，產婦滿意度有所提高[5-6]。可行走式無痛分娩，是目前較理想的分娩鎮痛方式，但它是產程進入活躍期（宮口開大3cm以上）才開始使用，潛伏期的宮縮痛雖然不如活躍期劇烈，但是

時間長，對初產婦來講，同樣是極大的考驗，本研究主要針對全產程，利用拉瑪澤減痛分娩法聯合可行走式腰硬聯合麻醉技術實行全產程減痛分娩，現報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

取得醫院倫理委員會的同意并按知情同意的原則選擇2012年4月~2013年10月來我院住院選擇陰道分娩的初產婦300例，其中，年齡20~34歲，孕齡37~ 41+6周，采用計算機隨機分組的方式（已經患者及醫院倫理委員會同意）將產婦分為實驗組（拉瑪澤聯合腰硬聯合麻醉組）150例、對照組（硬膜外組）150例。兩組孕婦均為足月單胎、無陰道產禁忌證、無特殊病史、無麻醉相關藥品過敏史。兩組孕婦年齡、體重、胎位、妊娠時間均無明顯差異。見表1。

表1??兩組患者一般資料比較（）

組別 平均年齡（歲） 平均體重（kg） 平均孕齡（周）

實驗組 26.6±2.3 58.7±5.4 38.3±2.9

對照組 26.9±2.1 59.1±5.1 37.9±3.2

t 1.1797 0.6596 1.1344

P 0.2381 0.5095 0.2566

1.2?方法

對照組孕婦予以可行走式無痛分娩術，方法如下：麻醉前，開放上肢靜脈通道，并輸注300mL復方乳酸鈉（武漢濱湖雙鶴藥業有限責任公司），以10mL/min的速度。當產婦產程進入活躍期，宮口開至3cm時，經L3~4椎間隙向取左側臥位產婦行硬膜外穿刺，穿刺成功后，通過硬膜外穿刺針植入25G腰穿針行蛛網膜下腔穿刺，見產婦腦脊液后，從鞘內注入2mL布比卡因（蕪湖康奇制藥有限公司）和芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司）混合液（由2mg布比卡因及25μg芬太尼混合而成），取出腰穿針，并向頭側置入硬膜外導管3cm，產婦改平臥后接鎮痛泵，經硬膜外導管持續泵入0.125％羅哌卡因（江蘇恩華藥業集團有限公司），速度為4~6mL/h（含芬太尼2μg/mL），行硬膜外自控鎮痛（PCEA）為2mL/次，鎖定時間為20min。將麻醉平面調整在T10以下。產婦常規鼻導管吸氧，氧流量2L/min。胎兒娩出后終止PCEA。

實驗組孕婦除予以可行走式腰硬聯合麻醉（方法同對照組）外，還予以拉瑪澤減痛分娩法，其培訓及應用包括：（1）有經驗的醫護人員對孕婦及家屬進行心理疏導，幫助消除孕婦的緊張情緒；（2）孕28周后進行一系列培訓，包括正確認識分娩痛，神經肌肉控制運動，呼吸訓練，產前體操等技術。呼吸訓練包括：臨產開始后，行深而慢的胸式呼吸，在每一次宮縮的開始和結束時，產婦從鼻孔吸氣，并用嘴呼出，產婦宮縮間歇時則停止。在第一產程末期和宮口開全之前，用快而淺的呼吸和喘氣，第二產程時，向下屏氣，產婦屈膝，兩手握膝；（3）按摩法，產婦第一產程活躍期，在產婦宮縮時，在下腹部按摩腰骶部，并配合深呼吸相，產婦宮縮間歇時停止；（4）壓迫法，用于第一產程活躍期，產婦雙手拇指按壓髂前上棘、髂嵴或恥骨聯合，并與按摩法交替使用。

1.3?觀察指標

觀察兩組產婦的疼痛程度、總產程時間、產后2h出血量、鉗產率及新生兒窒息率。按WHO鎮痛分級標準[7]：0級無痛，心情平靜，安靜合作；1級輕度腰腹酸痛，易忍受，心情尚可，合作欠佳；2級中度腰腹疼痛，難以忍受，心情不安，不能合作；3級強烈腰腹疼痛，不能忍受，心情明顯不安，不能合作。0~1級為鎮痛有效，2~3級為無效。產后出血量用稱重法測量產后2h內陰道出血量，＞400mL為產后出血。

1.4?統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件包進行統計分析。計量資料采用t檢驗， 計數資料采用x2檢驗進行分析，檢驗水準α= 0. 05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2?結果

2.1?疼痛程度

依據WHO疼痛分級標準對兩組產婦的疼痛程度進行記錄和分析，實驗組產婦疼痛程度與對照組相比差異顯著，兩組間的比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1??兩組產婦的疼痛程度比較[n（%）]

組別 n 0級 1級 2級 3級

實驗組 150 135（90） 10（6.7） 5（3.3） 0

對照組 150 60（40） 35（23.3） 50（33.3） 5（3.4）

x2 82.4176 16.3399 45.0835 5.0847

P 0.0000 0.0001 0.0000 0.0241

2.2?總產程時間及產后2h出血量

實驗組產婦平均總產程、產后2h平均出血量與對照組產婦的比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2??兩組產婦的總產程時間及產后2h出血量比較（）

組別 總產程時間（h） 產后2小時出血量（mL）

實驗組 7.11±2.67 119.47±3.10

對照組 8.13±5.09 138.35±5.10

t 2.1734 38.7437

P 0.0297 0.0000

2.3?鉗產率及新生兒窒息率

實驗組產婦5例使用產鉗助產，2例新生兒出現窒息現象；對照組16例產婦使用產鉗助產，10例新生兒出現窒息現象；兩組產婦鉗產數及新生兒窒息率的比較具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3??兩組產婦的鉗產率及新生兒窒息率構成比[n（%）]

組別 n 鉗產數 新生兒窒息數

實驗組 150 5（3.33） 2（1.33）

對照組 150 16（10.67） 10（6.67）

x2 6.1956 5.5556

P 0.0128 0.0184

3?討論

3.1?結果總結

從研究結果可以看出，為孕婦進行拉瑪澤減痛分娩法的培訓和指導應用后，實驗組孕婦比對照組孕婦的疼痛程度輕、總產程時間短、產后2h出血量少、鉗產率及新生兒窒息率低，差異具有統計學意義。

拉瑪澤減痛法訓練使得產婦掌握了分娩相關知識和放松技巧，讓產婦轉移壓力，有效的降低產婦對分娩的恐懼，在分娩過程中配合呼吸能夠有效的轉移孕婦注意力，降低對子宮收縮刺激的感受值，減輕產婦對疼痛的感知，同時，還能夠增加產婦分娩的力量，助產婦軟產道擴張和胎兒娩出，降低鉗產率和新生兒窒息率。通過“拉瑪澤生產呼吸法”，不斷地練習各種肌肉放松和呼吸技巧，讓產婦在分娩時將注意力集中在對自己的呼吸控制上，從而轉移疼痛，適度放松肌肉，在產痛和分娩過程中保持鎮定，這樣做不僅能加快產程，而且有助于嬰兒順利出生。二者結合，不管是從降低分娩疼痛，縮短產程，還是從減少產后出血，降低鉗產率和新生兒窒息率來說，產生的分娩效應遠大于單一應用可行走式腰硬聯合麻醉的效應。

3.2?可行性分析

面臨產痛每一位產婦都會感到緊張、害怕并不知所措，很多人因此發生難產，或是損傷會陰部。其實，能否輕松而順利生出寶寶，很多時候取決于分娩前所做的準備。產婦分娩是一個綜合、復雜的特殊生理、心理過程，分娩受到眾多干擾因素的影響。產婦對分娩產生本能上的恐懼，分娩的疼痛會在一定程度上造成產婦焦慮、緊張等不良心理的出現，嚴重者有可能造成難產、產程延長、大出血及新生兒窒息等惡果。轉變臨產時的服務模式，為產婦提供優質產時服務，以最大限度的降低產婦焦慮、緊張心理，緩解分娩的疼痛是每個醫護人員必須履行的職責[8]。由于產婦對疼痛的耐受度及對分娩疼痛的反應不同，因此，產婦對分娩鎮痛的要求也不一樣。單一的分娩鎮痛方式無法滿足產婦的需求。拉瑪澤（Lamaze）減痛分娩法是由專業培訓人員對孕婦及其家屬于孕期進行專業培訓，使孕婦通過想象模擬產程中不同時期的疼痛，改變呼吸頻率和技巧，通過不斷訓練，使產婦真正進入產程后能形成條件反射，自覺運用不同時期的呼吸技巧，達到放松肌肉，緩解疼痛，緩解焦慮抑郁情緒，加快產程的目的[9-10]。

新型長效酰胺類局麻藥羅派卡因由瑞典科技人員研制而成，是臨床醫學上使用的第一個純左旋長效酰胺類麻醉藥物，在麻醉的同時還具備鎮痛的作用，小劑量時可產生感覺阻滯，大劑量時可產生外科麻醉。該藥物具有具有不良反應少等優點，能夠最大限度地阻滯支配子宮及陰道的感覺神經，一般認為，小劑量使用對運動神經阻滯作用較微，不影響產婦的活動能力，即所謂的可行走式無痛分娩，是目前較理想的分娩鎮痛方式。此藥物通過胎盤，與胎兒血漿蛋白的結合程度較低，因胎兒總血漿濃度比母體低，本藥物尚未出現對新生兒及胎兒不利的報道。既往研究顯示：將少量阿片類藥物加入局麻藥中能夠增強局麻藥的鎮痛作用，阿片受體激動劑芬太尼屬強效麻醉性鎮痛藥，鎮痛作用產生快，二者結合，但是，不增加肌松效應，還能夠有效的減少局麻藥的用量[11-12]。該藥物不易通過胎盤，有研究稱少數新生兒臍帶靜脈血中可測出少量芬太尼，但是對新生兒及胎兒不會產生呼吸抑制及其他損害。

腰硬聯合麻醉具有給藥方便、起效快、安全可靠和對母嬰影響小等特點，在整個分娩的過程中，產婦清醒能夠積極主動的參與分娩過程，必要時，還能夠滿足手術的需要。但是，有研究表明[6]，硬膜外分娩鎮痛存在使宮縮時間縮短、產程延長、宮縮時宮腔壓力降低而使陰道分娩助產率及鉗產率、剖宮產率上升的不足。拉瑪澤減痛法聯合可行走式腰硬聯合麻醉避免了單腰硬聯合麻醉在分娩鎮痛中的不足。

因此，通過二者的有機結合，相互作用，不但能夠有效的減少藥物使用，最大程度的減緩生產時的疼痛，縮短產程時間，提高自然分娩率，而且還能夠有效降低鉗產率和新生兒窒息率，有益于母嬰健康安全，值得在臨床上進一步推廣應用。

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（收稿日期：2014-03-07）