地佐辛預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合全麻蘇醒期痛覺過敏作用的臨床觀察

展?jié)? 王獻(xiàn)春 王偉

[摘要] 目的 觀察地佐辛是否有預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合全麻蘇醒期疼痛過敏的作用。 方法 選取擇期行腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)（LC）患者60例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，按數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組30例、觀察組30例。對(duì)照組在瑞芬太尼停藥前后不給任何鎮(zhèn)痛藥物，觀察組在瑞芬太尼停藥前15 min靜脈注射地佐辛10 mg。記錄兩組患者蘇醒即刻（T1）、蘇醒后（T2）HR、MAP及蘇醒時(shí)間，并采用Prince-henry疼痛評(píng)分法對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)后疼痛評(píng)分。結(jié)果 兩組患者蘇醒時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組HR、MAP在T1、 T2時(shí)間點(diǎn)均無明顯變化（P均＞0.05）,對(duì)照組HR、MAP在T2時(shí)間點(diǎn)明顯高于T1（P＜0.05），觀察組HR、MAP在T2時(shí)間點(diǎn)均明顯低于對(duì)照組（P均＜0.05），觀察組手術(shù)后疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論 地佐辛可以預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合全麻蘇醒期疼痛過敏，減少瑞芬太尼復(fù)合全麻蘇醒期不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 地佐辛；瑞芬太尼；痛覺過敏；不良反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R614???[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B???[文章編號(hào)] 2095-0616（2014）11-102-03

Clinical observation of dezocine in preventing hyperalgesic action during recovery period of remifentanil composite general anesthesia

ZHAN?Tao??WANG?Xianchun??WANG?Wei

Department of Anesthesiology,Huainan Xinkang Hospital,Huainan 232001,China

[Abstract] Objective To observe the effects of dezocine whether in preventing hyperalgesic action during recovery period of remifentanil composite general anesthesia. Methods According to the digital table,60 patients underwent laparoscopic cholecystectomy operation (LC),which American anesthesiologists (ASA) grade inⅠ to Ⅱ,were randomly divided into the control group and the observation group,each group 30 cases.Before and after drug discontinuation in remifentanil,the control group was not given any analgesic drug,while before 15 minute of drug discontinuation in remifentanil the observation group was given intravenous dezocine 10 mg.The HR, MAP at immediately(T1), wake up wake(T2) and recovery time of the two groups were recorded,and using the Prince-henry pain score method for patients after operation pain score. Results The two groups had no statistically significant difference between the patients recovery time (P＞0.05).The observation group HR,MAP in T1,T2 time point showed no significant change (P＞0.05),control group HR,MAP at T2 time point was significantly higher than that of T1 (P＜0.05),were observed in group HR,MAP in T2 time points were significantly lower than that of control group(all P＜0.05),see table 1.To observe the pain score of group after operation was significantly lower than the control group (P＜0.01). Conclusion Dezocine can prevent preventing hyperalgesic action during recovery period of remifentanil composite general anesthesia,and reduce the adverse reaction of remifentanil anesthesia recovery period.

[Key words] Dezocine;Remifentanil;Hyperalgesia;Adverse reactions

瑞芬太尼是目前使用藥效最短的芬太尼類μ受體激動(dòng)藥，在體內(nèi)被組織和血漿中非特異酯酶迅速水解，代謝不受體重、年齡、性別的影響，也不依賴于肝、腎功能，因其鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、起效迅速、作用時(shí)間短、可控性好、長(zhǎng)時(shí)間輸注無蓄積等突出優(yōu)點(diǎn)，目前被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中[1-2]。但是其停用后有痛覺過敏現(xiàn)象，患者蘇醒后因劇烈疼痛所致不良反應(yīng)較普遍，不利于患者平穩(wěn)渡過蘇醒期。地佐辛是阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，選擇性地激動(dòng)κ受體，具有良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[3]，目前已廣泛應(yīng)用于各種疼痛治療[4-5]。本研究旨在觀察瑞芬太尼復(fù)合全麻患者蘇醒前給予適量的地佐辛是否可以預(yù)防瑞芬太尼痛覺過敏，減少瑞芬太尼復(fù)合全麻蘇醒期不良反應(yīng)，為臨床提供一種更加合理的麻醉方法。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選取淮南新康醫(yī)院2013年1～10月份行擇期腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)（LC）患者60例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。其中男28例，女32例；年齡20～65歲，平均（42.1±18.1）歲；體質(zhì)量40～85kg。所有患者既往無神經(jīng)精神疾病史。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表格法隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組30例、觀察組30例。對(duì)照組：男13例，女17例；平均年齡（43.1±17.2）歲；平均體質(zhì)量（60.6±19.8）kg。觀察組：男15例，女15例；平均年齡（42.4±18.7）歲；平均體質(zhì)量（61.0±20.5）kg。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2?麻醉方法

所有患者術(shù)前均禁食、禁飲8～12h，進(jìn)入手術(shù)室前30min肌肉注射阿托品0.5mg和魯米那0.1g。入室后，常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)并開放靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)方法：依次給予咪唑安定0.05～0.1mg/kg、瑞芬太尼3～4μg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1～0.12mg/kg，吸氧去氮3min并快速氣管插管，行機(jī)械通氣。麻醉維持方法：靜脈滴注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20030197，批號(hào)：6130605）0.05～0.2μg/ （kg·min），丙泊酚100～150μg/ （kg·min），根據(jù)手術(shù)需求間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨1～2mg維持肌松。手術(shù)結(jié)束前30min停用維庫(kù)溴銨，手術(shù)結(jié)束前10min停止使用丙泊酚，手術(shù)結(jié)束前3min停止使用瑞芬太尼。

觀察組瑞芬太尼停藥前15min靜脈注射地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，H20080329）10mg；對(duì)照組瑞芬太尼停藥前后不給任何鎮(zhèn)痛藥物。

1.3?觀察項(xiàng)目

所有患者均采用Datex-Ohemda S/5型心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度，專人觀察并記錄數(shù)據(jù)。記錄患者蘇醒即刻（T1）、蘇醒后（T2）的HR、MAP變化及其蘇醒時(shí)間，進(jìn)行患者手術(shù)后疼痛程度評(píng)分，疼痛程度評(píng)分采用Prince-henry評(píng)分法[6]，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：（1）咳嗽時(shí)無疼痛：0分；（2）咳嗽時(shí)發(fā)生疼痛：1分；（3）安靜狀態(tài)無疼痛、深度呼吸時(shí)即有疼痛：2分；（4）安靜狀態(tài)下疼痛，但疼痛程度較輕，患者可以忍受：3分；（5）安靜狀態(tài)下疼痛而且難以忍受：4分。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以（）表示，組間差異性比較采用t檢驗(yàn)。

2?結(jié)果

兩組患者性別構(gòu)成、年齡分布、平均體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。兩組患者蘇醒時(shí)間均在3～6min內(nèi)，蘇醒時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。觀察組HR、MAP在T1、T2時(shí)間點(diǎn)均無明顯變化（均P＞0.05），對(duì)照組HR、MAP在T2時(shí)間點(diǎn)明顯高于T1（P＜0.05），觀察組HR、MAP在T2時(shí)間點(diǎn)均明顯低于對(duì)照組（P均＜0.05），見表1。觀察組手術(shù)后疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），見表2。

表1??兩組患者T1、T2時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較（）

組別 n T1 T2

對(duì)照組 30

?HR（次/min） 72.2±11.1 107.0±7.1a

?MAP（mm Hg） 83.7±6.3 102.6±5.1a

觀察組 30

?HR（次/min） 70.3±10.3 72.6±9.6b

?MAP（mm Hg） 83.1±5.6 85.3±5.7b

注：與本組T1比較，t=3.36、3.85，aP＜0.05；與對(duì)照組T2比較，t=4.36、3.45，bP＜0.05

表2??兩組患者手術(shù)后疼痛評(píng)分（Prince-henry評(píng)分法）、蘇醒時(shí)間比較（）

組別 n 疼痛評(píng)分（分） 蘇醒時(shí)間（min）

對(duì)照組 30 3.8±0.2 4.6±1.8

觀察組 30 0.4±0.1 4.8±1.3

注：組間術(shù)后疼痛評(píng)分比較，t=5.63，P＜0.01；蘇醒時(shí)間比較t=1.68，P＞0.05

3?討論

有研究顯示，腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)（LC）術(shù)后24h約65%患者存在中等程度疼痛，23%的患者經(jīng)歷重度疼痛[7]。LC術(shù)后疼痛主要由內(nèi)臟疼痛、腹壁切口疼痛和右肩部疼痛疼痛三部分組成，少數(shù)患者肋緣和后背也會(huì)出現(xiàn)疼痛[8]。為其提供有效的鎮(zhèn)痛能減少因疼痛所導(dǎo)致的煩躁及心血管不良反應(yīng)，有利于患者平穩(wěn)渡過術(shù)畢蘇醒期。

瑞芬太尼為新型超短效阿片μ型阿片受體激動(dòng)劑，起效迅速，靜脈給藥后1min左右迅速達(dá)到血腦平衡，作用時(shí)間持續(xù)5～10min。鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的100～180倍。其主要通過血漿和組織中非特異性膽堿酯酶水解代謝，不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，不受肝腎功能及年齡、體重、性別的影響，肝腎功能不全患者使用不受限制。瑞芬太尼半衰期短（約317min），長(zhǎng)時(shí)間輸注或反復(fù)用藥其代謝速度無變化，體內(nèi)無蓄積，患者精神運(yùn)動(dòng)恢復(fù)更快、更完全[9]，與其他芬太尼類藥物明顯不同。目前，很多國(guó)家已將該藥作為常規(guī)臨床用藥[10]。應(yīng)用于復(fù)合全麻，有術(shù)后蘇醒迅速、蘇醒徹底等突出優(yōu)點(diǎn)。但研究發(fā)現(xiàn)，大劑量持續(xù)輸注瑞芬太尼停藥后有痛覺過敏現(xiàn)象[11-12]。痛覺過敏臨床表現(xiàn)阿片類藥物耐受和異常性疼痛等[13]，作用機(jī)制不完全明確。目前多認(rèn)為是谷氨酸通過NMDA受體發(fā)揮作用，參與了傷害性信息的傳遞以及痛覺過敏與異常性疼痛的觸發(fā)機(jī)制。劇烈疼痛可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，表現(xiàn)為心率增快，血壓升高，心率失常，甚至可能出現(xiàn)肺水腫、心衰等心腦血管意外，并可導(dǎo)致部分患者煩躁，影響蘇醒質(zhì)量和患者安全。

地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，是阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，選擇性地激動(dòng)κ受體，具有良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，對(duì)表皮銳痛及內(nèi)臟鈍痛均有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，能使患者處于意識(shí)清醒而無痛覺狀態(tài)[14]。地佐辛藥代動(dòng)力學(xué)顯示，靜脈推注15min產(chǎn)生最佳鎮(zhèn)痛效應(yīng)，t1/2為2.2～2.8h，用藥8h約2/3以上經(jīng)尿排泄，能緩解術(shù)后疼痛，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)[15-16]。地佐辛選擇性地激動(dòng)κ受體，對(duì)μ受體有較弱的激動(dòng)作用，對(duì)δ受體幾乎無作用，呼吸抑制和成癮的發(fā)生率低，不產(chǎn)生煩躁和焦慮，惡心嘔吐的發(fā)生率也很低[17-19]。

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者均在3～6min內(nèi)蘇醒。地佐辛組因鎮(zhèn)痛完全血壓、心率無明顯變化，對(duì)照組瑞芬太尼停藥后痛覺過敏致使血壓、心率劇烈變化，不良反應(yīng)明顯增多，不利于患者安全。觀察組手術(shù)后疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組。在瑞芬太尼復(fù)合全麻中，瑞芬太尼停藥前15min靜脈注射地10mg，可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用，有效預(yù)防痛覺過敏，而且不會(huì)影響患者的蘇醒時(shí)間。

綜上所述，地佐辛可以有效預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合全麻蘇醒期痛覺過敏，減少蘇醒期不良反應(yīng)，同時(shí)不影響患者蘇醒，有利于患者平穩(wěn)渡過術(shù)畢蘇醒期，此方法值得推廣。

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（收稿日期：2014-03-14）