舒芬太尼在無(wú)痛胃鏡手術(shù)中的應(yīng)用

吳萍 鄭良杰 肖昕 李渚揚(yáng) 陳瓊儀

廣東省汕頭市中心醫(yī)院?中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院麻醉科，廣東汕頭 515031

[摘要] 目的 探討舒芬太尼復(fù)合丙泊酚在無(wú)痛胃鏡檢查中的可行性和安全性。 方法 擇期無(wú)痛胃鏡手術(shù)80例，隨機(jī)分成舒芬太尼組（S組）和芬太尼組（F組），每組40例，分別采用舒芬太尼0.1μg/kg 或芬太尼1μg/kg復(fù)合丙泊酚行靜脈全麻。記錄兩組患者麻醉前（T0）、置鏡后5min（T1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）的MAP、HR、SPO2、手術(shù)時(shí)間、麻醉藥物用量、蘇醒時(shí)間、體動(dòng)以及血壓下降、低氧血癥、心動(dòng)過(guò)緩等術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)果 兩組在手術(shù)結(jié)束時(shí)的HR、MAP低于麻醉前（P＜0.05）；S組置鏡后5minHR、MAP 低于F組（P＜0.05）；S組蘇醒時(shí)間、丙泊酚的總用量均低于F組（P＜0.05）；S組術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后不良反應(yīng)較F組少。 結(jié)論 舒芬太尼復(fù)合丙泊酚在無(wú)痛胃鏡檢查中能有效抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，呼吸抑制輕，比芬太尼能更好地滿足門診無(wú)痛胃鏡檢查的需要，更具優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 舒芬太尼；芬太尼；丙泊酚；無(wú)痛胃鏡

[中圖分類號(hào)] R614???[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B???[文章編號(hào)] 2095-0616（2014）11-108-03

Application of sufentanil in painless gastroscopy

WU?Ping??ZHENG?Liangjie??XIAO?Xin??LI?Zhuyang??CHEN?Qiongyi

Department of Anesthesiology, Shantou Central Hospital, Affiliated Shantou Hospital of Sun Yat-Sen University, Shantou 515031, China

[Abstract] Objective To discuss the feasibility and safety of applying sufentanil combined with propofol in painless gastroscopy. Methods 80 patients receiving selective painless gastroscopy were selected and randomly assigned to sufentanil group (Group S) and fentanyl group (Group F) with 40 cases in each group. The two groups were given intravenous anesthesia by 0.1μg/kg sufentanil or 1μg/kg fentanyl combined with propofol. MAP, HR, SpO2, operation duration, amount of narcotic drugs, recovery time, body movement and the incidence of decreased blood pressure, hypoxemia, bradycardia and other intraoperative complications before anesthesia(T0), 5 minutes after painless gastroscopy (T1), after surgery(T2) were recorded for the two groups. Results The two groups had lower HR and MAP after surgery than before anesthesia (P＜0.05). Group S had lower HR and MAP than group F at 5min after painless gastroscopy (P＜0.05). Group S had shorter recovery time and less amount of propofol than Group F (P＜0.05). Group S had fewer complications and postoperative adverse reactions than Group F. Conclusion Sufentanil combined with propofol can effectively inhibit stress reaction in painless gastroscopy with mild respiratory depression, which better satisfies the needs of painless gastroscopy in outpatient service than fentanyl with distinctive advantages.

[Key words] Sufentanil; Fentanyl; Propofol; Painless gastroscopy

胃鏡檢查是當(dāng)前診斷與治療消化道疾病的一個(gè)重要手段，由于其準(zhǔn)確性高，在消化系統(tǒng)疾病診療中占著極其重要的位置[1]，胃鏡檢查是一種侵入性的檢查，會(huì)給患者帶來(lái)咽痛、惡心、干嘔、屏氣、躁動(dòng)等一系列生理反應(yīng)，從而引起患者的不適、恐懼與抵制，這就使一些疾病的早期診斷遭到延誤。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平的提高和舒適醫(yī)療的提倡，近年來(lái)無(wú)痛內(nèi)鏡檢查與治療也迅猛地開展起來(lái)，而對(duì)于這些短小日間手術(shù)，且面對(duì)的大部分是門診患者，既要做到完善的麻醉效果又要不良反應(yīng)少、盡早安全離院，更高的需求督促著我們?cè)谌粘９ぷ髦胁粩嗟貙?duì)比與總結(jié)。現(xiàn)就近年來(lái)對(duì)無(wú)痛胃鏡檢查治療的兩種常用麻醉方法作對(duì)比，報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選擇我院 2012年7月~2013年1月 ASAⅠ～Ⅱ級(jí)、行擇期無(wú)痛胃鏡手術(shù)80例。手術(shù)類型包括胃鏡檢查、胃息肉鏡下治療、胃癌術(shù)后復(fù)查等。其中男46例，女34例；年齡16～75 歲；體重41～78kg。隨機(jī)分為S組40例和F組40例。所有患者均無(wú)心、肺、肝、腎等重要臟器疾病，術(shù)前肝腎功能均正常，無(wú)慢性疼痛病史及長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物史，無(wú)過(guò)敏史、哮喘史，無(wú)重度阻塞性通氣障礙，排除飽胃或胃潴留、精神障礙或其他原因不能配合的患者等。

1.2?麻醉方法

常規(guī)禁食禁飲6h，患者入室后開放右上肢靜脈輸液通道，行屈膝左側(cè)臥位。兩組患者麻醉前即刻口含內(nèi)鏡檢查牙墊，經(jīng)麻醉機(jī)接專用內(nèi)鏡檢查面罩持續(xù)吸氧，氧流量為2～5 L/min。S組先在15～30s內(nèi)緩慢靜注0.1μg/kg 舒芬太尼，接著泵注丙泊酚1.5～2mg/kg；F組先在15～30s內(nèi)緩慢靜注1μg/kg芬太尼，接著泵注丙泊酚1.5～2mg/kg；待患者入睡，呼之不應(yīng)，睫毛反射消失后即行胃鏡檢查，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚4mg/（kg·min）。檢查過(guò)程中根據(jù)患者的BP、HR、體動(dòng)情況酌情追加丙泊酚維持麻醉深度，每次追加0.5～1mg/kg，檢查過(guò)程中密切觀察患者呼吸情況，給予持續(xù)吸氧，若SpO2下降時(shí)輔助呼吸，若BP下降可酌情追加麻黃堿5～10mg，HR低追加阿托品0.1～0.2mg。

1.3?觀察指標(biāo)

術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)MAP、HR、SpO2、心電圖。記錄兩組患者麻醉前（T0）、置鏡后5min（T1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）的MAP、HR、SpO2、手術(shù)時(shí)間、麻醉藥物用量、蘇醒時(shí)間、體動(dòng)以及血壓下降、低氧血癥、心動(dòng)過(guò)緩等術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率。蘇醒時(shí)間為停止給藥至呼之能夠睜眼的時(shí)間。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?各組患者的年齡、體重及手術(shù)時(shí)間比較

各組患者的年齡、體重及手術(shù)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 l。

表１??各組患者一般情況比較（）

組別 n 年齡（歲） 體重 （kg） 手術(shù)時(shí)間（min）

S組 40 37.0±9.7 53.0±10.8 25.0±6.5

F組 40 39.0±10.2 55.0±8.6 27.0±6.9

2.2?兩組患者M(jìn)AP、HR、SpO2的比較

麻醉前，S組和F組的MAP，HR，SpO2沒有差異，手術(shù)中，S組的MAP和HR顯著低于F組，而且顯著低于S組麻醉前數(shù)值。手術(shù)中，F(xiàn)組的SpO2顯著低于麻醉前數(shù)值。術(shù)后，S組和F組均低于麻醉前的MAP，HR，SpO2。見表 2。S組的SpO2數(shù)值在麻醉前，術(shù)中以及術(shù)后三個(gè)階段保持平穩(wěn)狀態(tài)。

2.3?兩組患者蘇醒時(shí)間和丙泊酚用量的比較

對(duì)比兩組蘇醒時(shí)間，S組顯著比F組縮短，

表2??兩組患者BP、HR、SpO2的比較（）

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2

MAP（mm Hg） S組 92.4±9.3 82.4±8.5*△ 80.7±8.2*

F組 93.6±8.2 91.7±7.6 83.4±7.8*

HR（次/min） S組 88.7±9.4 77.3±8.6*△ 75.5±5.9*

F組 89.3±8.5 90.2±6.5 78.2±7.6*

SpO2（%） S組 98.3±1.0 97.4±1.3 97.8±1.0

F組 98.4±1.1 96.3±1.4* 96.8±1.1*

注： 與同組T0比較，*P＜0.05；S組與F組相比，△P＜0.05

對(duì)比兩組丙泊酚用量，S組顯著少于F組用量（P＜0.05）。見表 3。

表3??兩組患者蘇醒時(shí)間和丙泊酚用量的比較（）

組別 n 蘇醒時(shí)間（min） 丙泊酚用量（mg）

S組 40 5.1±1.8 205.0±23.5

F組 40 7.6±2.3* 256.0±26.9*

t 3.17 11.23

注：與S組比較，*P＜0.05

2.4?兩組患者麻醉效果、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后不良反應(yīng)的比較

S組的體動(dòng)、低血壓、SpO2、心動(dòng)過(guò)緩、嗜睡和惡心嘔吐癥狀的人數(shù)均少于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4??兩組患者麻醉效果、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后不良反應(yīng)的比較

組別 n 體動(dòng) 低血壓 SpO2＜90% 心動(dòng)過(guò)緩 嗜睡 惡心嘔吐

S組 40 9 4 3 1 1 1

F組 40 13 6 5 2 3 2

3?討論

纖維胃鏡檢查及治療已成為診斷上消化道疾病的重要手段，在檢查過(guò)程中會(huì)給患者帶來(lái)不適感，患者往往因?yàn)檫@種不適而放棄此項(xiàng)檢查，從而導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)了診治的最佳時(shí)機(jī)。但現(xiàn)在，由于麻醉藥物的應(yīng)用使其得以廣泛開展，給醫(yī)患雙方創(chuàng)造了更舒適的檢查和治療環(huán)境，給患者帶來(lái)舒適的同時(shí)也給操作者帶來(lái)極大的方便，并能縮短檢查時(shí)間和提高檢查質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

無(wú)痛胃鏡是指通過(guò)靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或麻醉藥物，對(duì)受檢者進(jìn)行中樞神經(jīng)抵制，提高痛閾，以利于胃鏡檢查或治療的順利完成[2]。作為無(wú)痛胃鏡檢查中使用的麻醉藥物應(yīng)當(dāng)具有明顯的鎮(zhèn)靜作用、起效快、排泄快、無(wú)蓄積效應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)[3]。隨著新型麻醉劑——丙泊酚在內(nèi)鏡檢查方面使用日益廣泛，明顯降低了患者在胃鏡檢查和治療過(guò)程中的不適，同時(shí)亦減少了內(nèi)鏡醫(yī)師治療操作難度，縮短了治療時(shí)間，從而可更準(zhǔn)確、更快捷地完成鏡下治療，提高了治療效果。丙泊酚為快速短效鎮(zhèn)靜安眠藥，以2mg/kg 靜脈注射，最快起效時(shí)間為30～50s，維持時(shí)間約8min，能抑制咽喉反射，有利于進(jìn)鏡檢查，患者從麻醉中復(fù)蘇迅速，醒后無(wú)宿醉感。丙泊酚半衰期短，約2～4min，能迅速?gòu)臋C(jī)體消除，術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率低，是無(wú)痛內(nèi)鏡的首選用藥[4]。但丙泊酚鎮(zhèn)痛作用較弱，術(shù)中患者體動(dòng)發(fā)生率高，可能導(dǎo)致胃穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生[5]，大劑量使用還可能對(duì)心血管功能產(chǎn)生抑制。臨床上采用的無(wú)痛胃鏡麻醉藥物組合多種多樣，目前最常用的藥物組合還是丙泊酚聯(lián)合阿片類藥物。以往有大量對(duì)丙泊酚聯(lián)合阿片類藥物在無(wú)痛胃鏡中的應(yīng)用進(jìn)行的研究，肯定了其在無(wú)痛胃鏡麻醉中的作用。芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉，可以減少丙泊酚用量，縮短蘇醒時(shí)間和離院時(shí)間，提高患者及醫(yī)生的滿意度[6]。但近年來(lái)臨床使用中發(fā)現(xiàn)芬太尼呼吸抑制作用較強(qiáng)，可引起頭暈、呼吸短暫停頓、胸壁僵硬等不良反應(yīng)。

而舒芬太尼與芬太尼相比，其分布容積小，呼吸抑制時(shí)間短[7]，更適用于在短期內(nèi)需離開醫(yī)院的門診患者。舒芬太尼是一種新型的阿片類受體激動(dòng)劑，主要用于圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛處理，是目前鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的藥物之一，舒芬太尼與芬太尼比較而言，親和力為后者的５～10倍，止痛效果比后者強(qiáng)７～10倍，持續(xù)時(shí)間為后者的２倍。而且舒芬太尼的代謝產(chǎn)物為甲舒芬太尼，也具備鎮(zhèn)痛作用[8]，在產(chǎn)生相同的鎮(zhèn)痛效果時(shí)所用劑量比芬太尼小，并具有起效快、心血管系統(tǒng)穩(wěn)定、無(wú)組胺釋放等特點(diǎn)[9]。與麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增強(qiáng)丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用并改善麻醉效果，減輕不良反應(yīng)，同時(shí)還可減少麻醉藥物用量[6]。本研究中芬太尼采用1μg/kg，舒芬太尼0.1μg/kg，為等效劑量，兩種等效的阿片類藥物復(fù)合丙泊酚麻醉為對(duì)照，結(jié)果顯示舒芬太尼組在置入胃鏡5min時(shí)MAP、HR低于芬太尼組，說(shuō)明其更能有效抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。有研究表明舒芬太尼超強(qiáng)的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用通過(guò)對(duì)傳入神經(jīng)沖動(dòng)的抑制減少了腎上腺髓質(zhì)的激素分泌，減輕了應(yīng)激反應(yīng)[10]。結(jié)果還顯示舒芬太尼組在完成檢查時(shí)丙泊酚的用量也少于芬太尼組，由于患者的蘇醒時(shí)間主要取決于丙泊酚的用量， 而舒芬太尼組的丙泊酚用量較之顯著減少， 所以舒芬太尼組的蘇醒時(shí)間也相應(yīng)縮短， 蘇醒更快， 即更適合門診無(wú)痛胃鏡檢查。Bailey 等[11]進(jìn)行的一項(xiàng)在志愿者身上單次給予等效劑量芬太尼和舒芬太尼的研究顯示， 兩者的呼吸抑制與鎮(zhèn)痛的時(shí)間和強(qiáng)度是不平行的。μ受體包括μ1和μ2 2種亞型，阿片類藥物與μ1受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，而與μ2受體結(jié)合則產(chǎn)生呼吸抑制等副作用，舒芬太尼對(duì)μ1受體具有高選擇性，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，但其呼吸抑制卻比芬太尼輕而短暫。因此，舒芬太尼復(fù)合丙泊酚用于無(wú)痛胃鏡檢查是安全可行的， 且比芬太尼能更好地滿足門診無(wú)痛胃鏡檢查的需要，更具優(yōu)勢(shì)[12-13]。

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（收稿日期：2014-04-14）