持續低效血液透析濾過治療老年蜂蜇傷后急性腎損傷的療效

沈建明 王黎萍 田少江 李駿峰

(湖北醫藥學院附屬人民醫院腎病內科，湖北 十堰 442000)

老年人群在毒蜂蜇傷患者中比例逐漸增多，輕者僅引起局部反應，重者出現急性腎損傷(AKI)甚至多臟器衰竭而危及生命〔1〕。及時的腎臟替代治療可以為搶救老年患者贏得時機，對改善患者預后至關重要，但目前仍缺乏有關血液凈化治療模式及治療劑量的循證醫學證據。持續低效血液透析濾過(SLEDF)具有連續性血液凈化和普通血液透析濾過治療的優點，已成功應用于臨床搶救楊桃中毒并腎衰竭患者〔2〕。本文探討SLEDF治療對老年蜂蜇傷后AKI患者的臨床應用價值。

1 對象和方法

1.1對象 回顧性分析2008年1月至2011年12月我科收治的40例蜂蜇傷后AKI Ⅲ期患者，AKI診斷符合2005年急性腎臟損傷網絡(AKIN)對AKI的診斷及分期標準〔3〕。依據年齡及血液凈化模式分為非老年血液透析(HD)組，老年HD組和老年SLEDF組。非老年HD組13例，男5例、女8例，年齡34～58〔平均(49.2±6.7)〕歲；老年HD組13例，男7例、女6例，年齡60～72〔平均(65.5±3.6)〕歲；老年SLEDF組14例，男8例、女6例，年齡60～73〔平均(66.4±3.5)〕歲。三組間年齡、性別的差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法 三組患者均給予常規治療：蜂蜇傷部位拔出毒刺、涂季得勝蛇藥片，疼痛明顯時行止痛治療；早期短時間應用糖皮質激素治療，擴容、利尿治療；防治感染，保護各器官的功能；必要時輸洗滌紅細胞、血小板、血漿等。均采用頸內靜脈或股靜脈留置導管作為臨時血管通路予以血液凈化治療。非老年HD組和老年HD組均使用德國Fresenius公司4008B血液透析機和F60濾器(1.7 m2，不復用)行常規HD；碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min，血流量為200～250 ml/min，時間4 h/次。老年SLEDF組使用貝朗公司Dialog+on-line血液透析濾過機和F60S血液濾過器(膜面積1.3 m2，不復用)行SLEDF治療，血流量180～200 ml/min，透析液流量200 ml/min，置換液采用on-line配置方式配置，100 ml/min，前稀釋，8 h/次。在4次SLEDF治療后依據病情繼續SLEDF或改為常規HD治療。所有患者入院后連續行血液凈化治療1次/d，連續2 d，隨后改為隔日1次，在前兩次治療時聯合血液灌流治療2 h。進入多尿期(多尿期標準：尿量>2 500 ml/d或行血液凈化患者尿量>1 500 ml/d〔4〕)后停止HD治療。

1.3觀察指標 分析三組患者治療前的基線資料；死亡率、痊愈率、進入多尿期的時間、血肌酐(Scr)恢復正常的時間(出院時Scr和尿液檢查未恢復正常者隨訪6個月)；治療第3天和第7天的急性生理學與慢性健康狀況評分(APACHE)Ⅱ及Scr；血液凈化治療相關不良反應。

2 結 果

2.1三組患者治療前基線資料比較 老年HD組和老年SLEDF組平均動脈壓、尿量、Scr、APACHE Ⅱ評分等的差異均無統計學意義(P>0.05)。老年HD組和SLEDF組的平均動脈壓和尿量均低于非老年HD組(P<0.05)，Scr和APACHE Ⅱ評分均高于非老年HD組(P<0.05)，三組患者衰竭的臟器數，起病至首次血液凈化時間的差異沒有統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2三組患者預后比較 非老年HD組患者1例死亡，4例痊愈出院，8例患者好轉出院(經隨訪8例均痊愈)。老年HD組患者有2例死于呼吸衰竭，4例痊愈出院，7例患者好轉出院〔經隨訪2例痊愈，5例遺留輕度蛋白尿和(或)血尿〕。老年SLEDF組有2例死亡，5例痊愈出院，7例患者好轉出院〔經隨訪3例痊愈，4例遺留輕度蛋白尿和(或)血尿〕。三組死亡率相比，差異沒有統計學意義(7.69%比15.38%比14.29%，χ2=0.414 4，P=0.813)。三組痊愈率的差異有統計學意義(χ2=6.670 7，P=0.036)，老年HD組痊愈率(46.15%)低于非老年HD組(92.31%，P=0.015)，老年SLEDF組痊愈率(57.14%)和老年HD組相比差異沒有統計學意義(P=0.427)。

表1 三組患者治療前基線資料比較

2.3三組患者進入多尿期的時間及Scr恢復正常的時間比較 三組患者進入多尿期的時間之間的差異有統計學意義(F=6.22，P=0.005)，老年HD組〔(27.6±4.5)d〕比非老年HD組〔(23.1±2.5)d〕延長(P=0.008)，而老年SLEDF組〔(24.1±2.4)d)〕比老年HD組縮短(P=0.043)。三組患者Scr恢復正常的時間之間的差異有統計學意義(F=17.20，P=0.000 1)，老年HD組〔(47.2±5.3)d〕比非老年HD組〔(38.8±2.7)d〕延長(P=0.000 1)，而老年SLEDF組〔(39.2±3.3)d〕比老年HD組縮短(P=0.000 1)。

2.4三組患者治療第3天和第7天APACHE Ⅱ和Scr比較 在治療第3天，三組患者APACHE Ⅱ(F=6.30，P=0.004 9)和Scr(F=5.47，P=0.009 1)之間的差異有統計學意義；與非老年HD組相比，老年HD組APACHE Ⅱ(19.4±2.1比16.6±1.6，P=0.008)和Scr〔(595.8±108.2)比(452.9±133.1)μmol/L，P=0.015〕均升高；而老年SLEDF組APACHE Ⅱ(17.1±2.2，P=0.034)和Scr〔(475.6±84.7.1)μmol/L，P=0.046〕均較老年HD組降低。在治療第7天，三組患者APACHE Ⅱ(F=5.65，P=0.007 9)和Scr(F=9.28，P=0.000 7)之間的差異有統計學意義；與非老年HD組相比，老年HD組APACHE Ⅱ(14.4±2.3比11.8±1.8，P=0.015)和Scr〔(457.6±82.9)比(337.6±70.9)μmol/L，P=0.001〕均升高；而老年SLEDF組APACHE Ⅱ(12.1±2.0，P=0.036)和Scr〔(370.6±49.0)μmol/L，P=0.017〕均較老年HD組降低。

2.5三組患者血液凈化相關不良反應比較 非老年HD組共行HD治療150例次，發生低血壓46例次，心律失常32例次；老年HD組共行HD治療162例次，發生低血壓118次，心律失常63例次；老年SLEDF組共行SLE血液凈化治療156例次(其中SLEDF治療50例次)，發生低血壓62次，心律失常35例次。三組患者間血液凈化過程低血壓發生率(χ2=35.328 2，P=0.000 1)和心律失常發生率(χ2=15.293 4，P=0.000 1)的差異有統計學意義，老年HD組低血壓發生率(62.96%比30.67%；χ2=32.580 7，P=0.000 1)和心律失常發生率(38.89%比21.33%，χ2=11.334 6，P=0.001)均高于非老年HD組，老年SLEDF組低血壓發生率(39.74%，χ2=17.155 5，P=0.000 1)和心律失常發生率(22.44%，χ2=10.090 4，P=0.001)均低于老年HD組。

3 討 論

蜂蜇傷后蜂毒中的有毒成分通過多種機制引起以急性腎小管壞死和(或)急性間質性腎炎為主要病理改變的AKI，導致腎衰竭。本研究中證實老年蜂蜇傷患者存在AKI并且程度比非老年患者重，同時全身狀況比非老年患者差。研究發現，與非老年患者相比，老年急性腎衰竭患者死亡率升高，腎功能完全恢復率降低〔5〕。在本研究中，老年患者死亡率和非老年患者沒有差異，這可能與所有患者均及時行血液凈化治療并早期聯合血液灌流有關。血液灌流清除血漿中游離蜂毒及與血漿蛋白結合的蜂毒，從而改善預后；此外也可能與觀察樣本偏少有關。本研究說明老年蜂蜇傷后AKI患者腎臟轉歸和全身一般情況改善均較非老年患者差，且所需時間更長。其原因主要是老年人隨著年齡增長出現腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質纖維化等導致腎功能下降；此外，老年人多伴有高血壓、糖尿病、心力衰竭、動脈粥樣硬化、痛風等疾病而繼發一定程度的腎臟損害。這些均導致腎損傷程度重、全身狀況差，腎功能和全身情況恢復慢。及時有效地血液凈化是治療老年急性腎衰竭、改善病死率的關鍵措施〔6〕。但老年患者由于自身機體因素，進行HD治療時低血壓和心律失常發生率高〔7〕。

本研究說明SLEDF不能改善老年蜂蜇傷后AKI患者的預后。國外隨機研究也證實不同的血液凈化模式對嚴重AKI患者預后的影響沒有差異〔8〕。本研究也說明SLEDF促進老年蜂蜇傷AKI患者腎功能恢復，在病程早期能夠改善患者全身情況。國外研究也發現SLEDF治療膿毒癥狀態下AKI時，可以明顯促進患者腎功能恢復〔9〕。本研究提示SLEDF對老年蜂蜇傷后AKI患者血流動力學的影響小于HD，具有更好的安全性。國外研究也證實，急性腎衰竭患者進行SLEDF治療時具有良好的血流動力學穩定性〔10〕。

綜上，老年蜂蜇傷后AKI患者腎臟損傷較非老年患者嚴重，預后差，HD治療時低血壓和心律失常發生率高；與HD相比，SLEDF治療不改善老年患者預后，但有利于腎功能的恢復，改善患者一般情況，降低血液凈化時低血壓和心律失常發生率，值得臨床推廣應用。

4 參考文獻

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