全胸腔鏡肺葉/肺段切除治療肺癌112例

楊志廣 林星宇 張 鵬 劉韻鵬 史學良 王成祥 邵國光

(吉林大學第一醫院胸外科，吉林 長春 130021)

微創胸部外科技術在近年來得到越來越多的推廣和普及，其中全胸腔鏡肺葉切除是肺部疾病治療先進技術的代表，其技術特點是在不撐開肋骨前提下用3～5 cm切口,在胸腔鏡直視下應用器械進行解剖性肺葉切除術。我醫療組自2009年開展全胸腔鏡肺葉切除(肺段切除+/-)淋巴結廓清術112例治療肺癌，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 全胸腔鏡肺葉/肺段切除術112例，其中肺葉切除+淋巴結廓清術107例，肺段切術+淋巴結廓清術5例。男70例，女42例，年齡26～78〔平均(48.6±21.2)歲〕。手術部位：右肺上葉(RUL)32例，右肺中葉(RML)10例，右肺下葉(RLL)23例，左肺上葉(LUL)22例，左肺下葉(LLL)24例，左上葉舌段(LLiSe)3例，右下葉背段(RSe6)2例。病理類型：鱗癌37例，腺癌60例，腺鱗癌6例，大細胞癌3例，小細胞癌2例，肉瘤2例，轉移癌2例。

1.2方法

1.2.1手術適應證和手術前準備 全胸腔鏡肺葉切除的適應證包括：①不涉及主氣道，主支氣管的中心型肺癌或者周圍型肺癌。②腫瘤直徑不超過6 cm。③既往沒有明顯的胸膜炎病史，肺部CT檢查未見明顯廣泛胸膜增厚粘連表現。手術前準備包括常規術前準備，其中肺部增強CT作為常規，便于對血管情況進行評估。

1.2.2麻醉和體位 采用雙腔氣管內插管。患者取健側臥位，折刀位充分伸展術側肋間隙，患側上肢向前上探出后固定。

1.2.3手術過程 選擇第7～8肋間腋中線靠前2 cm做1.5 cm切口,置入胸腔鏡鏡頭探查，其主要目的：確定是否有胸膜轉移；判定胸腔粘連程度。操作孔的選擇一般是在腋前線第3～4肋間，依據標本大小切口長度3～6 cm。電刀離斷胸壁肌肉后經過肋骨上緣進胸，為了操作方便可以選擇應用胸腔鏡切口保護套或者用乳突拉鉤牽開皮膚和肌肉，但是不撐開肋骨。應用手術器械探查，評估腫瘤位置及胸腔鏡手術可切除性。輔助切口多在腋后線第7～8肋間，長約1 cm，也可以不做輔助切口。

一般先處理肺靜脈，多是用內鏡切割器處理。動脈分支多，可以根據情況選擇應用器械、血管夾、超聲刀或者絲線結扎等方法。初期基本都用器械處理，后期隨著技術熟練，血管夾、結扎和超聲刀應用逐漸增多。支氣管的處理可以在動脈處理之前或者之后，先將支氣管周圍淋巴結剔除，然后用器械在根部閉合，囑麻醉師通氣，確定靶區以外的肺組織通氣良好后再擊發，防止誤傷。標本切除后裝袋完整取出。

淋巴結的處理往往是影響手術安全性和順利與否的主要原因。為了達到肺癌R0原則，左側常規清除(4L組、5～9組)；右側常規清除(2組、3a組、3p組、4組、7組、8組、9組)。關胸前用羅哌卡因(耐樂品)常規行肋間封閉,經胸腔鏡孔放置胸腔閉式引流管。

1.2.4術后處理 術后24～48 h在胸外科重癥監護病房(ICU)觀察生命體征，拍胸片等和常規術后護理相同，腔鏡手術患者多無術后患者自控鎮痛(PCA)，應用非甾體抗炎藥物(NSAIDs)靜滴止痛。應用視覺模擬評分法(VAS)評分，必要時臨時給藥。腫瘤和老年患者術后容易出現肺栓塞，除不用止血藥物，鼓勵早期離床活動，同時加用低分子肝素皮下注射3～5 d。拔胸管指征：24 h引流<100 ml，肺復張良好并且無漏氣。

1.2.5轉臺開胸指征 絕大部分轉臺開胸手術是指經過胸腔鏡探查，發現鏡下完成手術風險大，或者支氣管需要做成形手術時，主動轉臺開胸手術(Hybrid小切口輔助胸腔鏡手術)。被動轉臺開胸2例，是指手術當中肺動脈游離出血無法控制，緊急開胸止血。轉臺開胸患者此次未收入全胸腔鏡病例中。

1.3分組方法及觀察內容 將112例患者按照時間順序分成前后兩組，分別為組1、組2，各56例。觀察指標：手術時間、術中失血量、術后住院天數、住院費、引流總量、疼痛分級、淋巴結廓清數目、拔管時間、并發癥和手術器械機械故障發生率。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0統計，兩組間比較計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。

2 結 果

隨機使用ReachTM，ConvidienTM和Johnson-JohnsonTM腔鏡下器械，除TSB45出現一次不能擊發外，其他未發現不能擊發，脫釘，無釘，閉合不完全等表現。相比國外器械，ReachTM的擊發阻力比較大。見表1。

表1 兩組患者各項指標比較

3 討 論

從1992年Lewis等〔1〕報道電視胸腔鏡下肺葉切除手術，到2006年美國國家綜合癌癥網(NCCN)將電視胸腔鏡手術(VATS)肺葉切除作為肺癌的標準術式經歷了14年。全胸腔鏡肺葉切除被定義為不撐開肋骨的胸腔鏡肺葉切除手術〔2，3〕，隨著全胸腔鏡肺葉切除術技術上的日臻成熟，與傳統開胸肺葉切除術相比具備手術切口小，免疫打擊小，心理接受度高，疼痛輕，術后快速康復等優點〔4～9〕。

但是全胸腔鏡手術對麻醉師和手術組提出更高的要求，外科醫生需要通過完全二維的平面圖像來確定三維的立體構象，包括采用不同視角后，不同于開胸手術中的解剖位置，還有無法用手來感知組織界限并加以判斷。

術中出血是最危險的因素，一旦出現出血，對于開放手術來說，可以使用器械甚至直接用手進行控制。然而全胸腔鏡手術中，大血管出血的處理，包括顯露、阻斷和縫合等都要求精湛的技術和完美的配合。正是這種原因導致了全胸腔鏡肺葉手術的學習曲線初始階段，很多手術時間都耗費在血管、支氣管的辨識和游離上。肺癌患者往往伴有肺部長期炎癥，胸腔內粘連重，淋巴結增生嚴重，術中血管分離難，導致手術風險及手術時間增加。手術中要保持和開放手術同樣的切除效果〔10〕，可以選擇先行肺葉或者肺段切除后，再考慮淋巴結廓清。對于病理明確患者，可以先行淋巴結廓清，然后處理肺。本文傾向于前者，這和很多患者手術之前沒有病理診斷有關。 手術當中注意遠離和靠近原則，遠離原則是盡可能遠離腫瘤組織進行鉗夾，盡可能少的觸碰腫瘤部位和翻轉肺組織，以減少手術操作中機械擠壓造成醫源性播散的可能?？拷瓌t是指在處理血管和支氣管的時候，盡可能靠近肺門，越靠近肺門，血管的分支變異越少，氣管和支氣管的位置越固定，誤判誤傷的可能性越小。為了保證11號淋巴結的廓清，往往會先處理葉裂，不主張最后將葉裂和葉間淋巴結一并用切割器處理。

后56例患者手術總耗時降低是由于隨著學習曲線的變化，手術時間更多的是用在廣泛粘連的游離和淋巴結的處理上。初期胸腔有粘連，葉裂不全，有出血等情況往往會選擇轉臺開胸，隨著技術的熟練，嚴重粘連、出血不能控制才考慮轉開胸。這也是一個學習曲線和經驗的積累〔11～13〕。胸腔鏡技術包括手術方法(操作孔多少，操作孔位置，術者站位)，思維方式，血管的處理，葉裂的處理方式。由簡入繁，從易到難，做到膽大心細。現在胸腔鏡微創治療各種肺部疾病都是可行的，但是要依據不同疾病種類，不同疾病狀態和不同醫生經驗來決定〔10〕。本組患者手術總體效果好，也和病例的選擇有一定關系，早期，周圍型，N1淋巴結無鈣化等患者較多。

術后引流總量下降與更多的應用電刀和超聲刀進行廓清淋巴結有關。引流量總量少，拔管時間沒有明顯縮短考慮和拔管指征過嚴有關，傾向于引流量≤100 ml/d，如果放寬到200～300 ml/d，多數患者可以在術后第2～4天拔管，縮短住院時間。住院費用降低和一次性切割器往往在處理葉裂時候用的多，只有在動脈分支處理上可以節省，并發癥導致費用增加。 疼痛區別上，后期普遍進行肋間阻滯，并且阻滯范圍增加(第3～9肋)。調整鏡頭扶持方法，防止擠壓上位肋骨下的肋間神經，將觀察孔位置由腋中線向前移動，減少肋間神經皮支受損。手術后并發癥的降低和手術經驗增加有關，改進葉裂游離處理和葉間淋巴結廓清方法，同時應用補片有效減少術后漏氣的發生和嚴重程度。

胸腔鏡技術發展的制約條件主要在于經濟原因：包括設備的引進和技術的學習,國外第三代吻合器有完美的閉合厚度，有前端引導頭，最新的已經是自動切割，胸腔鏡下，血管阻斷鉗等專用設備能夠保證手術安全性；理念原因：高年資醫生覺得胸腔鏡做不干凈，達不到開胸的狀態。

全胸腔鏡肺葉切除治療肺癌是一種安全有效的手術治療方式，要較好地把握適應證，通過逐漸的配合和熟練鏡下操作，可以提高手術安全性，減少失血，降低并發癥和住院費用，減輕術后疼痛，縮短住院時間，能讓更多的患者受益。國產手術器械在使用上具有和國外器械同樣的安全性和可靠性。

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