老年糖尿病患者酮癥酸中毒預(yù)后的相關(guān)因素

陳錫得 楊立勇 林志鴻 藺佩鴻 黃艷晶

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，福建 福州 350005)

糖尿病(DM)酮癥酸中毒(DKA)是DM患者最常見(jiàn)的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一，具有起病快、進(jìn)展迅速、病情危重的特點(diǎn)，是DM患者主要死因之一〔1〕。有關(guān)報(bào)道〔2，3〕顯示DKA患者病死人群主要為老年患者，因老年人自身各項(xiàng)功能狀態(tài)下降，抵抗力下降，多合并心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病，病情往往較重。目前對(duì)于可能影響DKA患者預(yù)后的相關(guān)因素并無(wú)統(tǒng)一定論〔4～6〕，本研究探討影響DKA預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1 村料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2008年2月至2013年2月我院收治的78例DKA患者，男38例，女40例，1型糖尿病23例，2型55例。年齡61～82〔平均(69.3±4.2)〕歲。所有患者均符合WHO對(duì)于糖尿病的診斷及分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)〔7〕。

1.2急救方案 采取綜合治療方法，調(diào)整水電解質(zhì)紊亂，積極消除感染等誘因。采用小劑量持續(xù)滴注胰島素糾正酮癥，速度為0.1 U· h-1·kg-1，2 h后復(fù)查血糖，若血糖下降低于治療前30%，提示胰島素敏感性低，加倍用量。每2～4小時(shí)復(fù)查1次電解質(zhì)、尿糖、血糖，直至酸中毒恢復(fù)。后期病情穩(wěn)定后積極治療原發(fā)病。

1.3方法 記錄可能影響DKA預(yù)后的因素〔8，9〕，性別、年齡、DM分型、入院時(shí)血糖、血鈉、血鉀水平、血?dú)夥治觥⑷朐簳r(shí)甘油三酯(TG)、膽固醇(Cho)水平，入院時(shí)有無(wú)感染〔包括有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、外周血白細(xì)胞(WBC)>1×1011/L〕、有無(wú)合并其他全身疾病、病程、入院后12、24 h有無(wú)意識(shí)障礙、有無(wú)發(fā)熱、有無(wú)休克、胰島素用量、是否行機(jī)械通氣、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、24 h內(nèi)最差的序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件，先使用單因素Kaplan-Meier分析，再對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1急救結(jié)果 78例患者經(jīng)過(guò)急救治療后好轉(zhuǎn)67例(85.9%)，死亡13例(14.1%)。36例好轉(zhuǎn)患者經(jīng)2～4 w調(diào)整治療出院后定期隨訪。

2.2影響預(yù)后的單因素分析 將可能影響預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，篩選出12個(gè)與DKA相關(guān)的因素：年齡>65歲、合并基礎(chǔ)疾病、入院時(shí)pH<7.0及治療12 h后血糖仍>16.7 mmol/L、入院后12 h WBC>15×109/L、入院時(shí)血鈉濃度降低、入院時(shí)TG升高、存在感染、行機(jī)械通氣治療、存在SIRS、胰島素用量>50 U/L、24 h SOFA評(píng)分增高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響DKA預(yù)后的單因素分析

2.3影響DKA預(yù)后的多因素分析 將上述單因素分析中有意義的指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示感染、24 h SOFA評(píng)分、血鈉水平、入院時(shí)TG、胰島素用量>50 U/L、機(jī)械通氣、合并基礎(chǔ)疾病與DKA具有相關(guān)性(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 影響DKA預(yù)后的Logistic多因素回歸分析

3 討 論

DKA的病死率高達(dá)5～15%〔10〕。具體分析各項(xiàng)影響因素：(1)年齡因素和合并基礎(chǔ)疾病:年齡>65歲的患者身體狀態(tài)差，通常可能合并其他基礎(chǔ)疾病，一旦合并DKA則預(yù)后差。與以往的研究〔11〕一致。(2)入院時(shí)pH<7.0:低的pH會(huì)引起血紅蛋白攜氧能力下降，進(jìn)而因血容量下降及細(xì)胞缺氧導(dǎo)致多器官衰竭。(3)血鉀、血鈉濃度過(guò)低：低血鉀、低血鈉是DKA治療中常見(jiàn)并發(fā)癥。(4)血糖：血糖明顯升高提示體內(nèi)胰島素嚴(yán)重不足，因此患者胰島素用量會(huì)相對(duì)加大，進(jìn)而增加了胰島素依賴(lài)性。(5)血WBC數(shù)量：入院后12 h WBC>15×109/L提示可能存在感染，而感染是引起DKA的重要誘因之一〔12〕。(6)高TG血癥：Karagianni等〔13〕認(rèn)為高TG血癥是DKA的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是發(fā)生DKA的重要危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。(7)胰島素用量：老年DM患者多屬于2型糖尿病，一般由于發(fā)病隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已經(jīng)病程很長(zhǎng)、病情嚴(yán)重，胰島β細(xì)胞衰竭多已到達(dá)嚴(yán)重階段，因此對(duì)于胰島素的依賴(lài)性也增加。(8)24 h SOFA評(píng)分：目前，24 h SOFA評(píng)分被臨床廣泛用于評(píng)估多臟器功能障礙〔14〕，24 h SOFA評(píng)分越高提示患者多臟器功能障礙越嚴(yán)重、預(yù)后越差〔15〕。本研究結(jié)果說(shuō)明24 h SOFA評(píng)分可以作為DKA預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)24 h SOFA評(píng)分增高應(yīng)高度警惕DKA患者的預(yù)后。(9)機(jī)械通氣和SIRS因素：本研究結(jié)果提示呼吸衰竭嚴(yán)重威脅DKA患者的生命健康，影響其預(yù)后，與唐勇等〔16〕的研究結(jié)果一致。

4 參考文獻(xiàn)

1Balasubramanyam A,Nalini R,Hampe CS,etal.Syndromes of ketosisprone diabetes mellitus〔J〕.Endocr Rev,2008；29(3):292-302.

2Marinac JS，Mesa L.Using a severity of illness seoring system to assess intensive care unit admissions for diabetic keotacldosis〔J〕.Crit Care Med,2000；28(3):2238-41.

3尹延偉,胡愛(ài)民,劉宏利,等.糖尿病酮癥酸中毒相關(guān)危險(xiǎn)因素分析〔J〕.臨床急診雜志,2012；13(2):94-5.

4王雄心.糖尿病酮癥酸中毒24例急診診治體會(huì)〔J〕.臨床急診雜志,2009；10(3):169-70.

5Thewjitcharoen Y，Sunthornyothin S.Clinical characteristics of diabetic ketoacidosis in newly diagnosed adult patients〔J〕.Diabetes Res Clin,2010；90(2):43-5.

6Liu CC,Chen KR,Chen HF,etal.Trends in hospitalization for diabetic ketoacidosis in Taiwan:analysis of national claims data,1997-2005〔J〕.J Formos Med Assoc,2010；109(10):725-34.

7張 平,蔣 麗,周 品,等.糖尿病酮癥的治療分析〔J〕.中外健康文摘,2012；9(3):166-7.

8楊 斌,孫桂香,黃 樂(lè).糖尿病酮癥酸中毒影響因素Logistic回歸分析研究〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述,2007；13(13)：1036-7.

9魏兆麗,張宏軍.43例糖尿病酮癥酸中毒預(yù)后因素分析〔J〕.現(xiàn)代診斷與治療,2010；21(5)：295-6.

10Yang W，Lu J，Weng J，etal.Prevalence of diabetes among men and women in China〔J〕.N Engl J Med，2010；362(12):1090-101.

11劉 偉,孫裕強(qiáng),李峰彬.急診ICU收治的糖尿病酮癥酸中毒預(yù)后因素分析〔J〕.山西醫(yī)藥雜志，2008；37(5)：455-6.

12Wolfsdorf J，Glaser N，Sperling MA.American diabetes association.diabetic ketoacidosis in infants，children，and adolescents：A consensus statement from the American diabetes association〔J〕.Diabetes Care,2006；29(5):1150-9.

13Karagianni C,Stabouli S,Roumeliotou K,etal.Severe hypertriglyceridaemia in diabetic ketoacidosis ：clinical and genetic study〔J〕.Diabetic Med，2004；21(4)：380-2.

14Ceriani R,Mazzoni M,Bortone F,etal.Application of sequential organ failure assessment score to cardiac surgical patients〔J〕.Chest，2003；123(4):1229-39.

15Aggarwal AN,Agarwal R,Gupta D.Non pulmonary organ dysfunction and its impact on out come in patients with acute respiratory failure〔J〕.Chest,2007；132(3)：829-35.

16唐 勇,魏 東.23例老年糖尿病酮癥酸中毒臨床及預(yù)后因素分析〔J〕.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010；7(4):137-8.