食管胃高位胸頂吻合加縱隔胸膜減張覆蓋在老年食管癌手術(shù)中的應(yīng)用

趙純誠(chéng)

(上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院，上海 200062)

食管癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，外科手術(shù)切除病灶，進(jìn)行胃食管消化道重建為首選的治療方案〔1〕。老年食管癌患者常由于全身多臟器功能減退，發(fā)病率、死亡率高，術(shù)后并發(fā)癥多〔2〕。為減少嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，我們?cè)?63例案例中總結(jié)了食管胃高位胸頂吻合加縱隔胸膜減張覆蓋聯(lián)用的成熟術(shù)式。

1 資料與方法

1.1一般資料 篩選2005～2011年在本院行早中期食管癌手術(shù)治療的老年患者(年齡≥60歲)，其中男197例，女66例。TNM病理分期Ⅰ期23例，Ⅱa期162例，Ⅱb78期。術(shù)前通過胃鏡和病理學(xué)檢查確診，食管鱗癌238例，腺癌25例。機(jī)械吻合統(tǒng)一采用上海生產(chǎn)的GF-I型管型吻合器。

1.2手術(shù)方法 A組常規(guī)食管癌切除加食管胃吻合術(shù)參考文獻(xiàn)〔3〕，根據(jù)病情分別頸胸腹三切口手術(shù)7例，胸腹聯(lián)合切口24例，左胸單切口48例；主動(dòng)脈弓吻合22例，頸部吻合57例。B組經(jīng)左后外側(cè)開胸，清掃淋巴結(jié)后，剪開主動(dòng)脈弓上的三角壁層胸膜，避開胸導(dǎo)管，經(jīng)胸腔鈍性游離食管直至第一肋上2～3 cm，將食管向下牽拉至胸腔內(nèi)3～4 cm。自腫瘤上縱行切開食管，擴(kuò)張食管并置入吻合器抵釘座，緊貼抵釘座荷包縫合，結(jié)扎線下5 mm處切斷食管，將食管殘端和胃后壁最高點(diǎn)行端側(cè)吻合。取出吻合器，吻合部位自動(dòng)回縮。牽拉檢查以確認(rèn)胃壁吻合口外周情況完好，視情況用無損傷滌綸線間斷全層加強(qiáng)。將胃底向胸頂懸吊間斷縫合，以減小吻合口張力。將胃體上推，把兩側(cè)胃壁的漿肌層減張縫合于兩側(cè)的縱隔胸膜上，把吻合口前的胃壁減張縫合至胸頂上，吻合口將被縱隔胸膜覆蓋。

1.3觀察方法 記錄患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、導(dǎo)管引流量，吻合口瘺例數(shù)、吻合口狹窄例數(shù)、胃食管反流例數(shù)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)中各臨床指標(biāo)比較 A組患者采用聯(lián)合切口，視野開闊，頸部淋巴結(jié)清掃較為徹底，但同時(shí)創(chuàng)傷較大，延長(zhǎng)了手術(shù)操作時(shí)間，增加了術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)管引流液即胸腔腹腔組織滲出液較多，如引流不暢，有可能發(fā)生感染。食管胃高位胸頂吻合加縱隔胸膜減張覆蓋組(B組)單一切口，創(chuàng)傷相對(duì)小，手術(shù)用時(shí)短，術(shù)中出血少，胸腔滲出少。兩組各項(xiàng)觀察數(shù)據(jù)均有顯著差異(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況 A組術(shù)后發(fā)生3例吻合口瘺并有1例因瘺死亡，與此同時(shí)B組吻合口瘺發(fā)生率為0。B組除胃食管反流癥狀外，其余各項(xiàng)術(shù)后并發(fā)癥如吻合口瘺、吻合口狹窄、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等的發(fā)生率，均顯著低于A組。考慮B組手術(shù)為胸腔內(nèi)吻合，將胃底向胸頂懸吊以減輕吻合口張力，而A組患者大多從頸部吻合，頸部吻合的反流癥狀一般較胸部吻合輕微。A、B兩組差異顯著(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)中各臨床指標(biāo)比較

表2 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況〔n(%)〕

3 討 論

老年食管癌患者較少因癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移死亡〔4〕，可能是由于老年人機(jī)體新陳代謝率低，腫瘤惡性程度和侵襲率相對(duì)較低，故在有可能手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮積極治療。根據(jù)患者的病情和身體情況，選擇最適合患者的手術(shù)方案，對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生存率具有十分重要的意義。我們的臨床觀察表明，老年患者免疫力及營(yíng)養(yǎng)狀況差，術(shù)前伴發(fā)病多，首先應(yīng)盡量避免聯(lián)合切口手術(shù)，這與之前的相關(guān)報(bào)道相一致〔5〕，必要時(shí)可行胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡的方法以減少手術(shù)創(chuàng)傷〔6〕，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

在食管癌手術(shù)后的諸多并發(fā)癥中，食管胃吻合口瘺是最為嚴(yán)重和兇險(xiǎn)的，也是手術(shù)后導(dǎo)致患者死亡的主要原因〔7〕。使胃和食管具備良好的血液供應(yīng)，吻合牢固而不過度，以及盡可能降低吻合口張力是預(yù)防該并發(fā)癥的關(guān)鍵。我們采用食管胃高位胸頂吻合加縱隔胸膜減張覆蓋的方式，綜合了吻合牢固、降低張力以及增加血供的優(yōu)勢(shì)，主要是：①胃食管吻合自然回縮至高位胸頂，完全在縱隔內(nèi)，不易出現(xiàn)局部感染和播散；②吻合口兩側(cè)胃壁減張縫合于胸膜，前側(cè)的胸膜再次減張縫合在胃壁上，多重減張的方法能夠更加保護(hù)吻合口不致形成瘺；③胸膜覆蓋增加了吻合口的血液供應(yīng)，更易于損傷愈合。

引起吻合口狹窄的主要原因是吻合手術(shù)中過度縫合，或瘢痕增生，吻合口徑窄小，引起進(jìn)食不暢及阻塞〔8〕。自一次性吻合器廣泛使用以來，以上并發(fā)癥的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度已顯著降低，一般的吻合狹窄應(yīng)用擴(kuò)張器即可達(dá)到緩解，適應(yīng)證廣泛，接受程度高。本實(shí)驗(yàn)食管胃高位胸頂吻合加縱隔胸膜減張覆蓋手術(shù)，特別注意間斷全層縫合，盡可能減少了縫合過度引起的瘢痕性狹窄。但是與此同時(shí)，胃食管的反流癥狀較明顯和突出，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量〔9〕。可能是由于食管括約肌被切除，吻合口徑較大，且胃底被懸吊于胸頂而引起的〔10〕。所以本研究顯示，常規(guī)食管癌切除加食管胃吻合手術(shù)治療后，吻合口狹窄發(fā)生率高而胃食管反流發(fā)生率低；食管胃高位胸頂吻合加縱隔胸膜減張覆蓋手術(shù)治療后，吻合口狹窄發(fā)生率低而胃食管反流發(fā)生率高。盡管術(shù)中已特別進(jìn)行胃體的縮縫，仍未能完全避免。

食管癌切除和胃食管吻合手術(shù)需要打開胸腔，手術(shù)過程較復(fù)雜，還常常造成呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，例如肺部感染、肺不張或者呼吸衰竭等〔11〕。如果游離組織或縫合時(shí)損傷胸導(dǎo)管，還可能引起乳糜胸〔12〕，常規(guī)再次開胸結(jié)扎胸導(dǎo)管。若術(shù)中過度牽拉，還可能導(dǎo)致膈肌破損形成膈疝〔13〕，因而手術(shù)過程需格外輕柔小心。綜上所述，食管胃高位胸頂吻合加縱隔胸膜減張覆蓋手術(shù)融合了吻合牢固、降低張力以及增加血供的優(yōu)勢(shì)，操作簡(jiǎn)捷，手術(shù)創(chuàng)傷小，多次吻合和減張使得術(shù)后吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率顯著降低，是老年食管癌行之有效的手術(shù)方法，值得大力推廣。

4 參考文獻(xiàn)

1邵令芳,王其彰.新編食管外科學(xué)〔M〕.第2版.石家莊:河北科學(xué)出版社,2002:513-20.

2Taguchi S,Osugi H,Higashino M,etal.Comparison of three-field esophagectomy for esophageal cancer incorporating open or thoracoscopic thoracotomy〔J〕.Surg Endosc,2010；17(9):1445-50.

3王 洲.食管癌手術(shù)方式的選擇〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2009；3(8):1248-53.

4馮 濱,蔣耀光,范士志,等.食管癌切除術(shù)后死亡率原因及危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析〔J〕.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2001；23(5):526-9.

5謝春發(fā)，李章紅，江柏青，等.經(jīng)腹手助胸腔鏡手術(shù)治療高齡食管癌〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2006；26(9):1267-9.

6陳保富,朱成楚,馬德華,等.胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌〔J〕.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009；9(8):707-11.

7吳 彬,徐志飛,趙學(xué)維,等.高齡食管癌賁門癌患者術(shù)后主要并發(fā)癥的原因分析〔J〕.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2003；24(1):113-5.

8羅宜人,沈 毅,莊會(huì)峰.硬管擴(kuò)張器治療食管癌賁門癌術(shù)后吻合口狹窄〔J〕.中華胸心血管外科雜志,2000；16(6):361.

9Law S,Wong J.The current management of esophageal cancer〔J〕.Adv Surg，2007；41(12)：93-119.

10Streets CG，De Meester TR.Ambulatory 24-hour esophageal pH monitoring:why，when，and what to do〔J〕.J Clin Gastroenterol,2003；37(1):14-22.

11張效公.胸外科學(xué)〔M〕.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2001:316.

12楊立偉,何 明,陳龍奇,等.食管癌術(shù)中胸導(dǎo)管預(yù)防結(jié)扎連續(xù)1031例無乳糜胸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)〔J〕.2006；33(11):636-7.

13趙 峻,張德超,汪良駿,等.食管癌和賁門癌術(shù)后膈疝24例臨床病理分析〔J〕.腫瘤防治雜志,2002；4(5):317-9.