老年腹膜透析患者高血壓多因素Logistic回歸分析

張豐萍 石永兵 金東華 沈華英 施曉松 姜林森

(蘇州大學附屬第二醫院腎內科，江蘇 蘇州 215004)

腹膜透析(PD)是老年患者適宜的腎臟替代治療方法〔1〕。而心血管疾病是引起透析患者死亡的主要原因，高血壓則是發生心血管事件的一個重要的危險因子，嚴重影響PD患者預后和死亡率〔2〕。最新的美國腎臟病數據系統(USRDS)顯示PD患者中高血壓發生率為29%～88%〔3〕。一般人群PD患者高血壓影響因素部分已有結論，但針對老年患者研究較少。本文探討老年PD高血壓的影響因素及防治措施。

1 對象與方法

1.1研究對象 自2010年1月至2011年12月我院PD中心規律隨訪病人76例，年齡≥60歲，平均(67.4±6.1)歲，并接受連續性不臥床腹膜透析(CAPD)治療超過6個月。PD平均治療時間(22.4±11.9)個月，44例患者存在高血壓；原發病因比例中慢性腎小球腎炎37例，其次為糖尿病腎病30例。排除有重度心功能不全(EF<35%)、心肌梗死史、嚴重心瓣膜病變、肥厚型心肌病、近3個月出現腹膜炎、嚴重營養不良及尿毒癥原發病為高血壓腎病的患者。所有患者根據是否存在高血壓分為高血壓組及血壓正常組。

1.2臨床基本數據測定 記錄患者年齡、性別、體重、體重指數(BMI)、原發疾病、重組人促紅細胞生成素(rHuEPO)使用情況。全自動生化儀測定空腹血清靜脈血主要指標包括：血紅蛋白、血清白蛋白、血甘油三酯、尿酸水平、電解質(Na+、K+)。C反應蛋白(CRP)則采用免疫比濁法測定。血壓由專職人員測定，高血壓判定采用JNC 7標準：收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg或已長期接受高血壓藥物治療。

1.3營養指標 主觀綜合評價法(SGA)評估患者一般營養狀況〔4〕。蛋白質總氮呈現率(nPNA)則作為評價營養狀況的客觀指標。nPNA計算采用Bergstroom公式〔5〕，nPNA=PNA×0.58/V，V為標準體質量。

1.4Kt/Vurea、殘余腎功能RRF、腹膜平衡實驗 PET 計患者24 h尿量，收集和測定腹透患者24 h PD液血尿素氮(BUN)等指標，用PD Adequest軟件計算Kt/Vurea。計算殘余腎肌酐清除率(rGFR)表示殘腎功能。腹膜平衡實驗測4 h腹透液肌酐/血肌酐(D/Pcr)判斷腹膜轉運類型。

1.5容量負荷判定 采用主觀及客觀相結合方法判定。臨床主觀評估根據透析病人的臨床表現及干體重來估計，包括是否有肺部濕啰音、眼臉下肢水腫、體重變化等；結合患者胸部X片心胸比例及心臟彩超左心室舒張末內徑、左室射血分數(LVEF)、下腔靜脈直徑等客觀指標，綜合判定患者是否存在容量負荷狀況〔6〕。

2 結 果

2.1單因素比較分析 兩組患者在BMI、 使用rHuEPO人數、容量負荷、nPNA、血清尿酸水平、白蛋白、rGFR、總Kt/V、D/Pcr等方面具有統計學意義(P<0.05)。年齡、性別、體重、透析時間、原發病、電解質、血紅蛋白、CRP、TG、殘余尿量等方面未見明顯差異(P>0.05)。見圖1、表1。 此外，高尿酸血癥患者平均收縮壓〔(152.0±22.3) vs (137.5±18.5)mmHg,P=0.003〕及舒張壓均顯著高于尿酸水平正常者〔(89.0±13.1) vs (82.0±10.3)mmHg,P=0.012〕。

2.2兩變量Pearson相關分析結果 D/Pcr(r=0.354,P=0.002)、BMI(r=0.324,P=0.004)、尿酸(r=0.331,P=0.006；r=0.234,P=0.042)與收縮壓和(或)舒張壓存在顯著正相關性；Kt/V(r=-0.294,P=0.010)、nPNA(r=-0.329,P=0.004；r=-0.363,P=0.001)、白蛋白(r=-0.371,P=0.001；r=-0.271,P=0.018)、rGFR(r=-0.397,P<0.001；r=-0.282,P=0.014)與收縮壓和(或)舒張壓則表現顯著負相關。此外，尿酸與CRP存在顯著正相關性(r=0.312,P=0.006)。

2.3多因素Logistic回歸分析 對可能影響腹膜透析高血壓的因素進行分界賦值(表2)，經多因素Logistic回歸向前(Wald)法分析得出：D/Pcr值、rGFR、總Kt/V、容量負荷、血清白蛋白等變量進入回歸方程(P<0.05)。見表3。

表1 兩組主要臨床指標比較

表2 各變量賦值方法

表3 多因素Logistic回歸結果

3 討 論

心血管方面并發癥嚴重影響老年PD患者生存率〔7〕。本文多因素Logistic回歸分析示血清白蛋白≥35 g/L、Kt/V≥1.7對腹透患者高血壓具有保護作用(OR<1，P<0.05)。Salabudeen等〔8〕研究表明低白蛋白血癥患者往往體重偏低或透析不充分，合并存在微炎癥反應、營養不良，體內一些炎癥因子如白細胞介素(IL-1)、-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α等可加重氧化應激，改變內皮細胞的功能及血管壁的彈性及交感神經活性，從而影響血壓。

容量超負荷患者高血壓的風險大為增加，其OR危險值為4.222；殘腎功能較好者(rGFR≥2)，高血壓風險降低(OR=0.265)。Parikova等〔9〕認為長期接受PD治療的病人容量超負荷狀況高于血透病人，加之老年患者存在不同程度的腹膜纖維化，以及水通道功能異常或淋巴回流增加等病理生理改變，最終導致超濾衰竭，加之殘腎功能減退，水鈉的清除能力較低，血壓控制更難〔9，10〕。

目前，國內外大量研究結果支持上述影響因素分析定論，但本文在對老年患者研究中發現血清尿酸水平同樣影響血壓，且獨立于其他危險因素。最近，Jung等〔11〕在對一般人群PD患者一項研究中也發現血清尿酸水平與殘腎功能下降速度及PD血壓有關，高尿酸血癥患者高血壓比例明顯增高。Weiner等〔12〕在最近的一個前瞻性研究描述了尿酸的水平對腎臟疾病發展和死亡率是一個獨立的風險因子。

尿酸引起透析患者血壓升高機制目前尚無定論，考慮可能為尿酸可通過激活p38MAP激酶，介導核轉錄因子(NF)-κB途徑，刺激IL-2、-6、 TNF- α等促炎因子、單核細胞趨化蛋白(MCP)-1的釋放；增加環氧合酶(COX)-2表達；抑制血管內皮細胞NO水平；RASS系統的激活等機制加重患者高血壓、動脈粥樣化、IgA腎炎等疾病的進展〔13〕。此外，尿酸直接作用于腹膜間皮細胞，誘導細胞增殖抑制、損傷也可能與之有關。本文顯示尿酸與CRP存在顯著正相關，一定程度上也說明尿酸水平與PD患者微炎癥狀態相關。

總之，老年PD患者表現出營養不良情況更為嚴重、高尿酸血癥發生率高，腹膜功能較差等這些特點嚴重影響患者血壓控制。其中高尿酸血癥、容量超負荷、營養不佳、殘腎功能差、透析不充分為老年PD患者高血壓的獨立危險因素，因此，臨床應加強對老年PD患者血壓監測，提高蛋白質能量攝入加強營養；及時評估患者的容量狀況；制定合理嚴格的鈉、水攝入措施；保證透析充分性、保護殘余腎功能；積極防治高尿酸血癥。應用新型Icodextrin葡聚糖透析液及生物相容性更佳的氨基酸腹膜透析液以改善腹膜功能亦可能利于血壓的控制〔14〕。

本文Logistic多因素分析結果未引入EPO、BMI，考慮使用EPO及BMI差異尚不能單獨引起血壓難以控制；而nPNA、D/Pcr兩變量可能由于與白蛋白水平、rGFR在結果意義及機制上是一致或是重疊的，也可能與樣本量有關，亦需進一步多中心、大樣本、前瞻性論證加以明確。

4 參考文獻

1Brown EA.Should older patients be offered peritoneal dialysis〔J〕.Perit Dial Int，2008；28：444-8.

2Ortega LM，Materson BJ.Hypertension in peritoneal dialysis patients：epidemiology，pathogenesis，and treatment 〔J〕.J Am Soc Hypertens，2011；5(3)：128-36.

3Blake PG，Bargman JM，Bick J.Guidelines for adequacy and nutrition in peritoneal dialysis〔J〕.J Am Soc Nephrol，1999；10：287-321.

4Bergstrom J，Heimburger O，Lindholm B.Calculation of the protein equivalent of total nitrogen appearance from urea appearance.Which formulas should be used〔J〕.Perit Dial Int，1998；18：467-73.

5Ishibe S，Peixoto AJ.Methods of assessment of volume status and intercompartmental fluid shifts in hemodialysis patients:implications in clinical practice〔J〕.Semin Dialy，2004；17 ：37-43.

6樊曉寒，孫 凱，汪一波，等.中國農村高血壓患者高尿酸血癥患病率及相關因素分析〔J〕.中華醫學雜志，2009；89(38)：2667-70.

7田俊萍，杜鳳和，汪 濤.腹膜透析對老年終末期腎臟病病人的血壓控制〔J〕.中國老年醫學，2003；23(3)：662.

8Salabudeen AK，Fleischmann FH，Bower JD.Underweight rather than overweight is associated with higher prevalence of hypertension：BP vs BMI in haemodialysis population〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2004；19：427-32.

9Parikova A，Smit W，Struijk DG.Analysis of fluid transport pathways and their determinants in peritoneal dialysis patients with ultrafiltration failure〔J〕.Kidney Int，2006；70：1988-94.

10Canaud B.Residual renal function:the delicate balance between benefits and risks〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2008；23(6)：1801-5.

11Park JT, Kim DK, Chang TI,etal.Uric acid is associated with the rate of residual renal function decline in peritoneal dialysis patients〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2009；24:3520-5.

12Weiner DE,Tighiouart H,Elsayed EF,etal.Uric acid and incident kidney disease in the community〔J〕.J Am Soc Nephrol，2008；19:1204-11.

13Kanellis J,Watanabe S,Li JH,etal.Uric acid stimulates MCP-1 production in vascular smooth muscle cells via MAPK and COX-2〔J〕. Hypertension 2003；41：1287-93.

14Finkelstein FO，Afdalu B, Wuerth D,etal.The elderly patient on CAPD：helping patients cope with peritonal dialysis〔J〕.Perit Dial Int，2008；28：449-51.