神經內鏡手術與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的療效對比

浦奔放

(蘇州大學醫學院 上海市長寧區中心醫院神經外科，上海 200336)

高血壓腦出血(HICH)是神經外科較為常見的高發病，具有較高的致殘率和致死率〔1〕。該病主要是由腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂而引起的一種腦實質內自發性腦血管疾病，并還具有高血壓的特性。傳統臨床上多采用開顱血腫清除術進行治療，近年來神經內鏡手術為HICH的治療提供了全新的方法〔2〕。本文對比分析了神經內鏡手術與開顱血腫清除術治療HICH患者的臨床療效，旨在為進一步提高治療效果提供理論基礎。

1 材料與方法

1.1一般材料 選擇2010年3月至2011年12月我院收治的HICH患者92例。男54例，女38例；年齡43～82歲，平均(53.96±10.23)歲；病程3～24 h，平均(5.31±2.47)h。入選病例均根據HICH臨床診斷標準確診〔3〕，血腫量34～96 ml，GCS評分6～14分。其中存在高血壓病史51例，糖尿病14例，存在心臟疾病12例。經術前常規檢查而嚴格排除動脈瘤和動靜脈畸形患者，且無其他全身系統性疾病和多器官功能不全患者。隨機將患者分為神經內鏡手術組和開顱血腫清除術組，每組46例。兩組患者性別、年齡、病情危重程度和臨床表現等一般資料均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 神經內鏡手術組：手術設備選用德國蛇牌神經內鏡手術治療系統，并通過醫學影像資料確定患者顱骨鉆孔位置，鉆孔后采用一次性腦穿刺套管進行穿刺，其套管進入血腫后拔除內芯并留置外套管以建立微創手術通道。在內鏡的輔助下清除腦內血腫，并在確認血腫腔壁止血徹底后覆蓋止血紗。留置血腫腔外引流管，有血腫殘留者以尿激酶溶液沖洗，然后將套管退出并用明膠海綿填充骨孔，隨即縫合皮膚。開顱血腫清除術組：在顯微鏡的輔助下行小骨窗開顱血腫清除術，在選擇切口時應嚴格遵循腦重要功能區和重要血管區回避的原則，明確血腫與頭皮最近的位置開口，于硬膜行星狀切開，并沿腦回方向切開皮質至血腫區域清除血腫。待血腫腔壁徹底止血后及時留置血腫腔外引流管，并用尿激酶溶液沖洗血腫殘留后常規關顱。

1.3評價指標 經不同方法的手術治療后，分別對兩組患者的手術情況、術后血腫消失時間、預后情況等相關臨床療效指標進行比較和分析。其中Glasgow預后評分(GOS)：恢復良好為5分，輕度殘疾為4分，重度殘疾為3分，植物狀態為2分，死亡為1分。

1.4統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者手術情況比較 與開顱血腫清除術組〔(4.75±1.83)h〕相比，神經內鏡手術組的手術時間〔(1.62±0.49)h〕明顯縮短，術中失血量亦明顯減少〔(402.67±304.54)ml vs (35.42±7.18)ml〕(均P<0.05)。

2.2兩組患者術后血腫消失時間的比較 兩組血腫均于術后14 d內逐步消失，其中開顱血腫清除術組的消失時間主要集中在術后第3、5天，而神經內鏡手術組則是第5、7天，兩組患者第3、5、7天血腫消失率有統計學差異(P<0.05)，見表1。

2.3兩組患者預后比較 兩組患者術后均采用GOS分級進行隨訪，在術后隨訪滿3個月后，與開顱血腫清除術組相比，神經內鏡；手術組輕度殘疾比例顯著提高，死亡率顯著降低(P<0.05)；良好率提高，重度殘疾、再出血和植物狀態的比例不同程度降低，但均無統計學差異(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者術后血腫消失時間比較〔n(%)，n=46〕

表2 兩組患者預后情況的比較〔n(%)，n=46〕

3 討 論

HICH是目前臨床上危害人類健康既常見又嚴重的疾病之一，往往由高血壓逐步演變而來，初期高血壓常導致腦底的小動脈發生病理性變化，突出表現是在這些小動脈的管壁上發生玻璃樣或纖維樣變性、局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強度，出現局限性擴張，并可形成微小動脈瘤〔4，5〕。HICH即是在這樣的病理基礎上，因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其他因素引起血壓劇烈升高，導致已病變的腦血管破裂出血所致。在某種意義上給高血壓患者帶來了嚴重的威脅，對防止自身疾病的進一步惡化失去了有力的保障〔6〕。因此，如何及時有效地采取相關措施對其進行治療已成為治愈HICH的關鍵。

HICH的臨床治療具有高度的選擇性，出血較少時可以采取內科治療，而在非手術治療未能奏效，出血尚未引起原發或繼發的致命損害時應積極采取外科手術治療〔7〕。手術治療的目的主要在于消除血腫和降低顱內壓，從而有效解除腦疝的發生和發展，進一步改善腦循環，最大限度促進受壓腦組織的及早恢復〔8〕。神經內鏡手術清除血腫較為方便快捷，對于血腫量較大的患者可通過多角度穿刺的方法促進血腫的排除，血腫的清除率可達70%以上。內鏡手術屬于局麻下微創手術，特別是對于深部出血患者則具有損傷性小的明顯優勢〔9〕。而開顱血腫清除術則較為簡單有效，易進入血腫腔進行操作，能夠借助周圍組織的高強度壓力使血腫自然娩出，同時此種方法止血準確徹底，極大增強了手術的安全性和有效性〔10〕。

本研究結果說明神經內鏡手術和開顱血腫清除術均可作為HICH患者行之有效的臨床治療方法，對于出血量較大的患者應采用開顱血腫清除術早期及時清除血腫，但是對于血腫位置較深且身體條件較差的患者則應采用神經內鏡手術，充分利用其微創、高效、快速、出血量少等優勢治療患者病癥。

4 參考文獻

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8Okuda M，Suzuki R，Moriya M,etal.The effect of hematoma removal for reducing the development of brain edema in cases of putaminal hemorrhage〔J〕.Acta Neurochir Suppl，2006；96(3)：74-7.

9易明琪，張志鋼.神經內鏡手術治療高血壓腦出血〔J〕.中國內鏡雜志，2011；17(8)：856-8.

10陳祎招，徐如祥，賽力克，等.高血壓腦出血神經內鏡微創手術與開顱血腫清除術的臨床比較分析，2010；36(10)：616-9.