腮腺區癌肉瘤1例

范曉丹 及 昕 韓成敏 房 博

(吉林大學口腔醫院,吉林 長春 130000)

癌肉瘤是一種惡性程度高、發病率低、好發于老年人的惡性腫瘤。其組織學成分包括癌與肉瘤，兩種成分混合生長，因此稱其癌肉瘤〔1〕。由于發生于頭頸部涎腺癌肉瘤十分罕見，其發病原因、組織學來源以及病變分級和有效的治療方法尚不明確。本文擬探討癌肉瘤的病理特點。

1 臨床資料

患者男，70歲，朝鮮族。主訴發現左側耳根部腫物3個月，于2013年3月27日入院治療。患者3個月前因左側耳根部疼痛觸摸時發現一類圓形腫物，約蠶豆大小，偶有疼痛，就診于當地醫院耳鼻喉科，考慮為腫大淋巴結，建議患者抗感染治療，并給予氧氟沙星口服。患者遵醫囑服藥后，局部腫物大小及疼痛癥狀無明顯緩解。隨后腫物體積逐漸緩慢增大，1個月前腫物局部疼痛伴半側放射痛，左側面部皮膚出現麻木不適，來我院治療。患者嗜煙約35年。專科檢查見：左側額部、眶周、面頰部皮膚麻木不適。左側耳根部可觸及一類圓形腫物，約3.0 cm×2.0 cm，觸壓腫物前上方質地中等偏硬，后下方質地中等偏軟，同周圍組織界限尚可，無活動度，按壓腫物后下方疼痛明顯。2013年3月27日彩超檢查見：左側腮腺內可見不均質低回聲，大小2.75 cm×2.86 cm，邊界清，形態規整，未見明顯血流信號。2013年3月28日MRI檢查：左側腮腺后部深葉見形態不規則長T1長T2信號影，信號不均勻，與頸動脈鞘分界欠清楚，增強后不均勻強化，大小約3.4 cm×3.4 cm。頸部未見明確腫大淋巴結影。患者于入院后第2天全麻下行左側腮腺全摘面神經保留術。術中見腫物位于腮腺淺葉深面，呈黑紫色，包膜欠完整，局部有液化；腫物內側與面神經貼合，下緣同周圍肌群粘連，肌肉邊緣顏色發黑，后緣包繞乳突，乳突骨皮質色黑，部分骨質破壞，呈蟲蝕狀。術后病理檢查，光鏡下可見腫瘤由癌和肉瘤兩種成分構成；癌的成分約占40%，呈癌巢狀，主要由導管內襯上皮細胞和變異肌上皮細胞構成，細胞呈篩狀排列，符合腺樣囊性癌的表現；肉瘤成分約占60%，呈現為纖維組織細胞肉瘤，可見大型的多核巨細胞。兩種成分的腫瘤細胞各據一方，呈現明顯異型性，核分裂像多見(圖1，圖2)。免疫組化：癌細胞中AE1/AE3()，Vimentin(-)，S-100()；肉瘤細胞中CD68()，Vimentin()，S-100()。腫瘤對AE1/AE3及vimentin呈現強陽性(圖3，圖4)；肉瘤細胞對CD68呈強陽性(圖5)；腫瘤中的兩種成分均對S-100呈強陽性(圖6)。病理診斷：(左腮腺)癌肉瘤。

圖1 癌肉瘤中肉瘤成分

圖2 癌肉瘤中的癌成分

圖3 癌細胞對AE1/AE3呈強陽性

圖4 肉瘤細胞對vimentin呈強陽性

圖5 肉瘤細胞對CD68呈陽性

圖6 癌與肉瘤均對S-100強陽性

2 討 論

癌肉瘤，又稱真性惡性混合瘤，是一種極為罕見的同時含有癌與肉瘤兩種成分的腫瘤。2005年WHO〔2〕將惡性混合瘤分為三類：癌在多形性腺瘤中，癌肉瘤和轉移性多形性腺瘤。其中，癌肉瘤僅占涎腺腫瘤的0.04%～0.2%〔3〕。它還有兩個亞型、多形性腺瘤惡變而來的癌肉瘤，即癌肉瘤在多形性腺瘤中；另一種是原發癌肉瘤〔4〕。2001年Kwon等〔5〕總結出約有1/3的癌肉瘤屬于前一種亞型。癌肉瘤發病率極低〔5,8～15〕。癌肉瘤好發于腮腺，其次為下頜下腺，也可見于腭部小唾液腺、口底、舌以及舌下腺。男性好發，多見于老年人，好發年齡為60～80歲〔6，7〕。

癌肉瘤的組織起源尚不明確。現階段研究有三種假說〔11〕：(1)癌組織和肉瘤組織由不同來源的組織細胞惡變后混雜在一起；(2)腫瘤中已存在的癌成分誘導周圍間質內的結締組織發生惡變而形成〔8〕；(3)目前最普遍認可的假說是癌和肉瘤兩種成分起源于同一種未分化干細胞。Vekony等〔8〕采用核苷酸微陣列比較基因組雜交方法對癌肉瘤進行分析，其中兩種細胞不僅有75%的DNA同源性，且都對肌上皮細胞標記物呈陽性，這表示該腫瘤的細胞前體很有可能來源于同一種細胞，即肌上皮細胞。

癌肉瘤的臨床特點為突然伴疼痛生長的腫物，常伴有神經癱瘓，還有可能出現潰瘍。癌肉瘤的臨床特點并不具有特異性，患者術前的各項影像學檢查對做出正確的診斷有一定意義。MRI作為首選的輔助檢查手段，可較為準確的評估腺體內腫物侵犯的界限與位置，以及腫物在神經周圍的浸潤情況。癌肉瘤的CT表現并不具有特異性，無法將其與其他涎腺腫瘤區分開來。超聲檢查比較經濟，對涎腺腫物的診斷有指導意義，但是簡單的超聲檢查對癌肉瘤的診斷并不十分明確，但是超聲引導下的細針穿刺吸取活檢對癌肉瘤的術前診斷具有一定意義，可初步判斷腫瘤的惡性程度，并指導手術及術后治療方案〔9〕。

病理診斷是癌肉瘤最主要的診斷依據。其病理表現具有特異性，是惡性上皮成分和異型間質成分共同構成的，其中癌的部分以中-低分化的腺癌或導管癌最常見；肉瘤成分最常見的是軟骨肉瘤，其次為骨肉瘤、纖維肉瘤和橫紋肌肉瘤。癌與肉瘤成分混雜在一起或各自占據一方。對于該瘤中的肉瘤成分，普通染色并不能完全辨認，需要免疫組化來將其與其他惡性腫瘤區分開來。細胞因子AE1/AE3，vimentin，S-100在鑒別癌與肉瘤成分起重要作用。癌細胞對AE1/AE3呈陽性，肉瘤細胞對vimentin呈陽性，S-100在兩種成分的表達均不同，可呈現不同程度的陽性，也可呈陰性。AE1/AE3是廣譜角蛋白的一種，僅由上皮細胞表達，vimentin是一種僅由間葉組織來源的細胞表達的細胞表面因子。本例中腫瘤對AE1/AE3及vimentin呈現強陽性，據此診斷癌肉瘤。癌組織在光鏡的表現符合腺樣囊性癌。而免疫組化為肉瘤成分做出纖維組織細胞肉瘤的診斷。同時免疫組化中S-100強陽性提示腫瘤是由多形性腺瘤癌變而來，也支持癌肉瘤是由同一種細胞，肌上皮細胞惡變而來。另外，有文獻〔6〕報道癌肉瘤還可由電鏡來確診。電鏡下可清晰地分辨兩種異型細胞，其中的基質細胞呈現出肌上皮細胞的特點，癌細胞雖排列混亂，但仍可清晰的辨認出其與肌上皮細胞同樣的纖維結構，提示癌肉瘤可能來源于肌上皮。

癌肉瘤目前的治療方法為手術完整切除結合術后放療。可根據患者當時的病情來選擇是否進行淋巴結清掃術。目前尚無明確的疾病分級能準確地評估病情。患者術后進行放療，雖無明確證據支持其可以提高術后生存率，但有研究〔3〕表明對無法手術切除的涎腺腫瘤單獨應用放療可以較好地控制腫物生長和提高生存率。

癌肉瘤的患者術后極易復發，遠處轉移常見，其轉移路徑主要經血行轉移，也可通過淋巴結轉移〔10〕。遠處轉移常見于肺，其次為肝。癌肉瘤預后差，因其高度惡性和侵襲性，即使經過不同的治療方案，最終結果幾乎是一致的。Stephen等〔11〕研究表明患者平均生存時間是3.6年。而Tortoledo等〔12〕報道其五年生存率為。

3 參考文獻

1張海萍,張海芳,陳培瓊. 腮腺癌肉瘤1例〔J〕. 中華病理學雜志,2011;40(10):703-4.

2Barnes L,Eveson JW,Reichart P,etal. World health organization classification of tumours: pathology and genetics of head and neck tumours〔M〕. Lyon: IARC Press,2005:244.

3Keh SM,Tait A,Ahsan SF. Primary carcinosarcoma of the parotid gland〔J〕. Clin Prac,2011；1(4): e117.

4G?tte K,Riedel F,Coy JF,etal. Salivary gland carcinosarcoma: immunohistochemical,molecular genetic and electron microscopic findings〔J〕. Oraloncology,2000;36(4): 360-4.

5Kwon MY,Gu M. True malignant mixed tumor (carcinosarcoma) of parotid gland with unusual mesenchymal component: a case report and review of the literature〔J〕.Arch Pathol Lab Med，2001;125(6):812-5.

6Staffieri C,Marioni G,Ferraro SM,etal.Carcinosarcoma de novo of the parotid gland〔J〕. Oral Surgery Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2007;104(2):e35-40.

7Taki NH,Laver N,Quinto T,etal. Carcinosarcoma denovo of the parotid gland:case report〔J〕. Head Neck,2013；35(5)：E161-3.

8Jang SM,Jun YJ,Han H,etal. Parotid gland carcinosarcoma with osteosarcoma as a sarcomatous component:a case report with fine needle aspiration cytologic findings〔J〕. Korean J Pathol,2011;45(4): 412-6.

9Vekony H,Leemans CR,Yistra B,etal. Salivary gland carcinosarcoma: oligonucleotide array CGH reveals similar genomic profiles in epithelial and mesenchymal components〔J〕. Oral Oncol 2009;45(3):259-65.

10Manuel S,Mathews A,Chandramohan K,etal. Carcinosarcoma of the parotid gland with epithelial-myoepithelial carcinoma and pleomorphic sarcoma components〔J〕. Br J Oral Maxillofacial Surg,2002；40(6): 480-3.

11Stephen J,Batsakis JG,Luna MA,etal. True malignant mixed tumors (carcinosarcoma) of salivary glands〔J〕.Oral Surg Oral Med Oral Pathol,1986;61: 597-602.

12Tortoledo ME,Luna MA,Batsakis JG. Carcinomas expleomorphic adenoma and malignant mixed tumors. Histomorphologic indexes〔J〕. Arch Otolaryngol，1984;110(3):172-6.