腹腔鏡低位直腸癌保肛根治術的護理

付榮美 周雄駒 王勇

腹腔鏡低位直腸癌保肛根治術的護理

付榮美 周雄駒 王勇

目的 總結低位直腸癌患者行腹腔鏡直腸癌保肛根治術的護理。方法 對21例低位直腸癌患者行腹腔鏡保肛根治術, 同時做好充分的術前準備、心理護理、術后加強病情觀察防止并發癥、及時指導排便、促進患者早日康復。結果 21例直腸癌根治保肛手術順利, 均獲成功 , 保肛率100%, 無手術和護理并發癥。結論 加強患者手術前后的護理是手術成功的保證。

直腸腫瘤；保肛手術； 腹腔鏡

隨著腹腔鏡手術技術的不斷完善、成熟及對直腸解剖、直腸癌的生物學特性及淋巴轉移規律的認識深入, 以及外科手術器械的改進, 腹腔鏡技術在低位直腸癌保肛手術中的應用日益廣泛。本院自2010年2月～2013年10月, 為21例低位直腸癌患者施行了腹腔鏡保肛根治術, 取得了滿意的效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例中男13例, 女8例。年齡36～68歲, 平均年齡為55歲。所有患者術前均經纖維腸鏡檢查, 病灶為單發, 腫瘤組織活檢病理證實為腺癌。腫瘤下緣距齒狀線5～11 cm, 腫瘤占直腸周徑≤1/2周16例, 腫瘤直徑≤2 cm的5例。按Ducks分期A期9例, B期12例。

1.2 手術方法 患者均采用氣管插管全身麻醉, 取膀胱截石位, 建人工氣腹, 壓力維持在12～14 mmHg, 于臍下緣取1 cm觀察孔1個, 置腹腔鏡常規探查, 明確腹內臟器有無轉移、腹腔有無種植, 再分別于麥氏點及其左側對稱點, 左中腹作0.5～1 cm的操作孔3個。手術遵循無瘤原則, 即術中操作不接觸腫瘤, 操作盡量輕柔, 避免擠壓腫瘤；采用直腸全系膜切除技術(total mesorectal excision, TME), 將直腸系膜內的結構當作一個“腫瘤包裹”整塊切除。利用30°腹腔鏡、超聲刀、血管閉合器、腸管切割閉合器、腸管吻合器等, 進行分離、結扎、離斷、吻合等；處理血管, 足夠的切緣, 完整的淋巴結清掃, 注意保護雙側輸尿管, 保留自主神經叢；切緣兩端到腫瘤的距離應足夠大, 近切緣距腫瘤至少10 cm, 切緣遠端距腫瘤至少2.5 cm；腫瘤取出時, 需保護切口, 避免切口種植轉移。術畢手術切口可用5-FU或蒸餾水沖洗、浸泡,腹腔內局部放置化療藥物, 防止腫瘤轉移。

2 結果

21例患者手術均獲成功, 直腸系膜切除完整, 標本殘端無腫瘤細胞殘留, 保肛率100%。手術時間160～265 min；出血量50～100 ml;胃腸功能恢復3～0.55 d, 術后無出血、吻合口漏、尿管損傷等并發癥；2例患者術后早期肛門排便次數增多, 給予排便指導和肛門括約肌功能鍛煉, 兩周后排便正常, 均痊愈出院。住院10～22 d, 平均13 d。術后3個月電話隨訪, 除1例失去聯系外, 其余均未復發。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 患者入院時熱情接待, 了解患者的病情及心理狀態, 做好入院評估, 針對患者不同的心理問題, 采取不同的護理措施, 如患者擔心腹腔鏡是新開展的技術, 擔心手術的安全性；還有患者擔心手術費用的昂貴以及病情的預后等, 根據患者不同的情況, 給予耐心的解釋、宣教、協助完善相關檢查, 介紹手術適應癥的嚴格篩選, 腹腔鏡的優點, 介紹患者看手術成功的病例及住院患者出院時的費用報銷情況, 消除患者的顧慮, 取得患者的信任, 使患者積極地配合手術治療。

3.1.2 腸道準備 向患者解釋腸道準備的重要性, 術前禁食牛奶、豆類等易產氣的食物, 以防影響術中操作, 術前3 d流質飲食, 口服甲硝唑、慶大霉素1～2 d, 術前一天中午開始服用復方聚乙二醇加溫開水2000～3000 ml, 以排空腸道, 排出便為淡黃色或水樣便。

3.1.3 皮膚準備 術前1天沐浴更衣, 術晨備皮：除腹部手術常規備皮外, 還要做好臍部的皮膚清潔, 臍窩用碘伏或乙醇棉簽擦拭, 要保證臍窩的清潔和局部皮膚的完整性, 避免擦傷皮膚, 影響手術的進行。

3.2 術后護理

3.2.1 生命體征觀察 了解患者的手術情況, 患者術畢回房時, 應安置好患者, 全身麻醉術后取平臥位, 頭偏向一側,給予吸氧、心電監護, 定時叫醒患者, 觀察神志, 動態觀察并記錄T、P、R、BP、血氧飽和度的變化, 麻醉清醒、血壓平穩后, 可取半臥位。

3.2.2 引流管觀察及護理 妥善固定胃管、腹腔引流管、留置導尿管, 分別貼上標識, 保持引流通暢, 觀察引流的顏色、性質及量, 發現異常, 及時匯報醫生處理, 同時做好口腔護理、會陰部護理。

3.2.3 肛門護理 術后密切觀察肛門局部的皮膚、黏膜血運情況和分泌物的性狀, 術后早期為血性分泌物, 2～3 d后分泌物減少, 定時檢查肛門, 及時用無菌棉簽擦凈分泌物；如術后早期排便次數增多, 應指導患者排便后及時用溫水洗凈肛門, 并根據術后患者情況循序漸進地做縮肛運動, 一般一周起做輕、中度縮肛運動, 兩周起肛門收縮、舒張運動可維持5～10 min, 2次/d, 培養正常的排便習慣, 促進排便反射功能的恢復。

3.2.4 吻合口漏觀察 吻合口漏是直腸癌保肛手術的主要并發癥之一, 術后觀察患者的體溫, 如出現高熱、腹痛、或腹部不適、引流管引出膿性或糞便樣引流物時, 要立即報告醫生, 及時處理, 并保持引流通暢。告知患者術后切勿過早取端坐位或蹲位, 以免增加腹壓和吻合口的張力。

3.2.5 出院指導 患者從術后恢復到出院, 飲食管理是一個重要的環節, 囑患者出院后加強營養, 多進易消化富含蛋白質、維生素的飲食, 少食多餐, 禁生、冷、硬, 避免刺激性食物, 保持會陰、肛門部清潔, 養成定時排便的習慣, 保證大便軟而成形；適當鍛煉, 3個月內避免激烈運動和重體力勞動；保持心情舒暢, 樂觀、積極的心態, 定期來院復查,如有不適及時就診。

4 討論

腹腔鏡下直腸癌保肛根治手術有其相應的手術適應證與禁忌證, 術前要嚴格篩選, 提高保肛率；手術醫生具有豐富的臨床經驗和熟練的腹腔鏡技術, 使用30度腹腔鏡、超聲刀等腹腔鏡下操作, 視野放大, 對盆筋膜臟壁兩層間隙的判斷和入路的選擇更準確, 對盆腔自主神經叢的識別和保護作用更確切, 超聲刀銳性解剖能完整地切除直腸系膜, 降低了手術難度, 縮短了手術時間, 并使得腹腔鏡低位直腸癌獲得較滿意的根治效果和肛門功能, 體現了腹腔鏡的優勢, 即腹部切口小、胃腸干擾少, 出血少及術中腫瘤受擠壓少, 術后恢復快、疼痛輕等優點, 所以腹腔鏡直腸癌保肛根治術更易被患者接受, 同時對護理工作提出了新的挑戰, 要求護士不斷學習新知識、新技術, 同時要具備高度的責任心, 豐富的臨床經驗, 做好充分的術前準備、熟練的術中配合和細心的術后護理, 才能確保手術的順利完成。

［1］ 宋亞鋒, 陶凱雄.腹腔鏡低位直腸癌保肛手術進展.腹腔鏡外科雜志, 2011, 16(1):64-65.

［2］ 莫軍.腹腔鏡結直腸癌根治術41例臨床治療體會.中國醫藥指南, 2009, 7(19):60-61.

［3］ 胡繼東, 吳保安, 吳波, 等.腹腔鏡下直腸癌根治術35例分析論著.臨床和實驗醫學雜志, 2009, 8(8):34-35.

［4］ 余春亮, 王存川.腹腔鏡直腸手術的難點與對策.腹腔鏡外科雜志, 2011, 16(1):61-63.

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2014-03-17］

224300 江蘇省射陽縣人民醫院