小梁切除術改良與傳統術式治療難治性青光眼的臨床分析

魯誠 魏盟 任靜

難治性青光眼是指那些利用藥物難以控制眼壓, 并且常規手術治療預后差的青光眼。臨床上常見的新生血管性、外傷性、無晶體性、先天性以及濾過手術失敗的青光眼均屬此類［1］。本研究對比小梁切除術改良和傳統術式, 治療難治性青光眼, 以探討更有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年10月～2011年10月收治的難治性青光眼患者20例(20眼), 其中男12例(12眼), 女8例(8眼)。年齡29～57歲, 平均年齡(37.25±8.16)歲；新生血管性6例, 外傷性6例, 人工晶狀體性4例, 行濾過手術后失敗4例；眼壓：術前眼壓23.30～45.67 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),平均眼壓(35.80±6.06)mm Hg。隨機將兩組所有患者分為改良組和對照組, 每組10例(10眼)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手術方法 手術均由同一位醫師完成。改良組術前20 min 靜脈滴注20%甘露醇250 ml。采用倍諾喜滴眼液術前間隔10 min滴眼3次, 1滴/次, 常規消毒鋪巾, 置開瞼器, 20 g/L利多卡因0.3 ml結膜下麻醉, 做以穹隆為基底的L型結膜瓣, 燒灼止血, 沿角膜緣后4 mm平行于角膜緣做寬5 mm的鞏膜切口, 深度1/3～1/2鞏膜厚度, 用隧道刀向角膜緣剖切, 深入透明角膜區1 mm, 制備成4 mm×5 mm鞏膜袋,在10點鐘角膜緣做前房穿刺, 放出少量房水, 用角膜剪沿鞏膜袋兩側剪開, 制成鞏膜瓣, 剪除鞏膜瓣下的小梁組織, 約1.5 mm×2.0 mm大小；切口位置做虹膜周切, 恢復虹膜；鞏膜瓣頂端用10-0尼龍線縫合2針, 間斷縫合結膜瓣；從角膜穿刺點注入BSS液, 恢復前房深度；結膜下注射地塞米松3 mg和妥布霉素10 mg, 術眼繃帶加壓包扎24 h。對照組采用傳統的小梁切除術。

1.3 觀察指標 術后隨訪1年, 比較兩組術前、術后1周、1個月、6個月、1年的視力、濾過泡和眼壓情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件進行統計分析,計量資料用均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗, 計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗, P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視力 術后1周, 改良組較術前視力提高(視力表提高≥2行)4眼( 40.0%)；不變( ±1行) 5眼(50.0%)；降低(降低≥2行)1眼(10.0%)。對照組較術前視力提高3眼(30.0%)；不變6眼(60.0%)；降低1眼(10.0%)。兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 濾過泡 改良組術后6個月保持功能性濾泡6眼(60.0%), 對照組為5眼(50.0%)；改良組術后1年保持功能性濾泡6眼(60.0%), 對照組為4眼(40.0%), 兩組差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3 眼壓 兩組患者術前、后1周、1個月、6個月及1年眼壓比較, 見表1。

2.4 手術成功率 本次研究中, 術后6個月改良組手術成功率90.0%, 對照組手術成功率70.0%, 兩組差異有統計學意義 (P<0.05), 見表 2。

表1 術前、術后1周、1個月、6個月、1年兩組眼壓情況( ±s, mm Hg)

表1 術前、術后1周、1個月、6個月、1年兩組眼壓情況( ±s, mm Hg)

注：與對照組比較, aP>0.05, bP<0.05

組別 例數 術前 術后1周 術后1個月 術后6個月 術后1年改良組 10 35.80±6.06a 8.61±1.60b 10.53±2.03b 14.62±2.39b 15.27±3.11b對照組 10 35.80±6.06 11.98±1.32 13.02±2.38 16.19±4.96 19.65±6.47 t 0.681 2.138 2.814 2.474 3.150 P 0.912 0.048 0.043 0.036 0.035

表2 術后6個月兩組手術成功率(n, %)

2.5 早期并發癥 改良組術中前房出血1例, 對照組3例, 均于術后1周內吸收。術后1周內發生淺前房和低眼壓改良組為2例, 對照組為3例, 經散瞳和加壓包扎, 術后2周均自行恢復。

3 討論

各種類型的青光眼患者中, 難治性青光眼是最為棘手的難題, 主要原因就在于通過常規濾過性手術, 不能建立有效的濾過通道, 達到保護現有視功能的目的。術后病理檢查證實青光眼濾過術后手術區球結膜和鞏膜成纖維細胞過度增生, 膠原纖維收縮, 產傷瘢痕化、纖維化, 導致手術失敗 。

小梁切除術是治療青光眼的經典術式, 通過去除鞏膜組織, 建立房水流出通道, 從而降低眼壓。對于難治性青光眼,常規的小梁切除術成功率較低, 如何通過手術方式建立更通暢的房水流出通道是改良的目的。本研究中, 改良之處：①改良麻醉方式。小梁切除傳統術式的麻醉是球后麻醉, 操作易誤傷眶內血管、神經, 甚至損傷眼球, 引起球后出血、視神經損傷、血管痙攣等并發癥。另外傳統麻醉易出現瞳孔散大、虹膜脫出等情況, 增加手術難度, 而改良術式采用表面麻醉聯合結膜下麻醉, 避免了上述情況的發生。②手術采用鞏膜隧道刀制備鞏膜瓣, 瓣的厚度均勻, 切口平滑, 減少了濾過道因切口深淺不均、不平整而發生粘連瘢痕化, 避免粘連, 提高濾過功能。③鞏膜瓣厚度均勻, 眼球變形少, 術后散光小, 視力恢復好。④角膜穿刺口放出部分房水, 降低眼壓, 可減少眼壓突然減低引起的驅逐性出血、脈絡膜脫離等并發癥［2］。

改良術式的應用, 術后的并發癥：比如淺前房、低眼壓等的發生率也較傳統術式降低。分析原因可能是：傳統術式鞏膜濾過通道寬窄不一, 房水流出不穩定, 術后早期容易出現淺前房, 低眼壓, 而改良術式中鞏膜濾過通道均勻, 房水流出量比較均衡, 術后并發癥出現幾率下降［3］。

總之, 改良的小梁切除術是治療難治性青光眼更有效的方法。

［1］孫興懷.難治性青光眼的治療.國外醫學眼科學分冊, 1995,19(1):26-31.

［2］朱勤, 胡竹林.難治性青光眼的治療現狀.眼科研究, 2010(4):325-326.

［3］馮光強.青光眼濾過泡的并發癥及治療.國外醫學眼科分冊,2000, 24(5):17.