2013年濟南市流行性乙型腦炎85例中醫證候研究

田霞++張明香++韓永輝++顏迎春++侯巖++張志宇+宋修光+王妍

[摘要] 目的 通過回顧性研究，總結流行性乙型腦炎的中醫證候特點，為臨床診治提供參考依據。方法 收集2013年集中收治的85例流行性乙型腦炎病例臨床信息，填寫《腦炎腦膜炎中醫臨床信息采集表》，分析歸納其中醫證候特征。結果 中醫證候以發熱、惡心、昏迷、惡寒、寒戰、頭痛、嘔吐、萎靡、抽搐、嗜睡為主，證型主要是氣營兩燔型、衛氣同病型。 結論 本次研究發現乙腦病例以氣營兩燔型為主，病情兇險，而衛氣同病型則預后良好，可見在治療上使其能在氣分階段得以扭轉或截斷是相當重要的。

[關鍵詞] 流行性乙型腦炎； 中醫證候；回顧研究

[中圖分類號] R259[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）18-0100-03

Study of TCM syndrome in 85 cases of epidemic encephalitis B in 2013 in Ji'nan city

TIAN Xia1 ZHANG Mingxiang2 HAN Yonghui2 YAN Yingchun3 HOU Yan3 ZHANG Zhiyu1 SONG Xiuguang4 WANG Yan5

1.Department of Infection，the Sixth People's Hospital of Shenyang， Shenyang 110006，China； 2.The Sixth People's Hospital of Shenyang， Shenyang 110006， China； 3.Department of Science and Education，the Sixth People's Hospital of Shenyang， Shenyang 110006，China； 4.Infectious Disease Hospital of Jinan，Jinan 250000，China； 5.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110032，China

[Abstract] Objective To summarize the characteristics of TCM syndrome of epidemic encephalitis B by retrospective analysis，provide the reference for the clinical diagnosis and treatment. Methods A form of collecting TCM syndrome was disigned and filled.Clinical date were collected from 85 cases of epidemic encephalitis B. We analysised and concluded the characteristic of TCM syndrome. Results The main TCM syndrome included fever and nausea，coma and aversion to cold，shiver， vomiting，sag，convulsion，drowsiness.The classification of TCM syndromes were two types. One was the harm with QIFEN and YINGFEN，the other was the harm with WEIFEN and QIFEN. Conclusion The main classification of TCM syndromes of epidemic encephalitis B was the harm with QIFEN and YINGFEN，it was serious，but the other one was eusemia.It is important to treat in QIFEN phase，which will control the patients condition.

[Key words] Epidemic encephalitis B；TCM syndromes；Retrospectiveresearch

流行性乙型腦炎[1]簡稱乙腦，是由乙型腦炎病毒引起中樞神經系統損害的急性傳染病。臨床表現為突然高熱、頭痛、嘔吐、嗜睡甚則昏迷、抽搐。乙腦發病急，病情輕重不一，重型及極重型病例病死率可高達50%，即使存活也往往留有嚴重后遺癥[2-3]。對廣大人民身體健康造成極大的危害，給社會和家庭造成巨大經濟和心理負擔[4]。2013年濟南市傳染病醫院收治乙腦患者急劇增多，本文現對85例乙腦病例中醫證候進行總結分析如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

選取2013年濟南市傳染病醫院集中收治的85例乙腦病例作為觀察對象，對所有病例進行中醫證候學調查及中醫辨證分型。

1.2診斷標準

1.2.1西醫診斷標準參照衛生部《流行性乙型腦炎診斷標準》（2008）年版[2]制定。

1.2.2中醫診斷標準參照第5版《溫病學》及 2009年《中醫藥防治流行性乙型腦炎的臨床方案與診療規律研究》[5]和2012年《腦炎腦膜炎癥候群診療預案和重癥救治臨床研究》進行證候分型，主要分為：衛氣同病、熱熾氣分、氣營兩燔和熱淫營血四型。

1.3方法

選取2013年濟南市傳染病醫院收治的85例符合乙腦診斷標準的患者。按照國家十二五重大專項課題《腦炎腦膜炎癥候群診療預案和重癥救治臨床研究》項目制定的《腦炎腦膜炎中醫臨床信息采集表》，收集病例中醫四診信息及臨床資料，建立中醫臨床信息數據庫，進行回顧性研究，總結乙腦的中醫證候特征。

2 結果

2.1臨床資料

選取2013年收治的85例乙腦患者，其中男性42例，女性43例，年齡4~76歲。年齡分布：學齡前7人（8.24%），學生14人（16.47%），成人64人（75.29%）。職業：農民52人（61.18%），學生14人（16.47%），學齡前兒童7人（8.24%），其他12人（14.11%）。平均發病時間（7±2）d，平均住院時間（17±3）d。死亡2人，治愈及好轉83人。

2.2體溫

85例病例中多數患者在外院接受治療，約43%的患者入院時體溫已經正常，只有不到57%的患者發病時均有體溫升高。入院時體溫情況：最高40℃，最低36.1℃，平均37.1℃，體溫分布特點：<37.3℃ 37人（43.53%），37.3℃~38.0℃23人（27.06%），38.1℃-39.0℃20人（23.53%），≥39.1℃ 5人（5.88%）。

2.3精神狀態

所有患者中以昏迷患者居多，達43.53%。神志正常者18人（21.17%），出現萎靡12人（14.12%），嗜睡18人（21.18%）。

2.4主要中醫證候頻數

應用聚類分析法進行統計分析，出現頻次較高的證候依次為發熱、惡心、昏迷、惡寒、寒戰、頭痛、嘔吐、萎靡、抽搐、嗜睡等。見表5。

endprint

表5 中醫證候頻數

2.5衛氣營血辨證分布特征

應用衛氣營血辨證標準，進行辨證分型，結果顯示外邪循衛氣營血漸進傳變，各階段常相兼出現，不能截然分開，臨床多見衛氣同病、熱熾氣分、氣營兩燔和熱淫營血[6-9]的證候。腦炎腦膜炎癥候群初起階段可見衛分證，病情較輕，多于院外基層醫院救治，所以這部分患者較少。病邪直入氣分，或由于病情加重，逆傳心包，出現神志改變，由外院轉入，這部分患者占比例相當大。沒有見到入血分的病例 。本次調查可見衛分證18人（21.18%），衛氣同病證30人（35.29%），氣營兩燔證37人（43.53%），未見血分證患者。

3 討論

乙腦是由乙型腦炎病毒引起經蚊蟲傳播的急性中樞神經系統感染。臨床上急起發病，有高熱、意識障礙、驚厥、強直性痙攣和腦膜刺激征等，重型患者病后往往留有后遺癥。多見于夏秋季，集中在7～9月份，占全年病例的90%以上[10]。乙腦好發于兒童，乙腦流行區內，80%發病者為10歲以下兒童，尤以3～6歲發病率最高，1歲以下的嬰兒極少發病。據 WHO有關專家分析， 估計亞洲地區乙腦的發病率為 18/10萬～25/10萬，病死率為25%，約45%的患者留有神經運動性和行為性障礙等后遺癥[11]。兒童后遺癥更為嚴重[12]。

近年來，由于兒童和青少年廣泛接種乙腦疫苗，發病率下降，而成人和免疫力差的老年人發病率相對增加。本次回顧性調查的2013年濟南收治的患者中成人居多，達到75.29%，而這其中又以農民為主，占患者總數的61.18%，考慮和患者生活環境及病畜接觸史有關。

本次調查中患者入院時體溫以低熱和中等度熱為主，僅有5例高熱，甚至有高達43%的患者體溫正常。原因就是本次的患者多數病程較長，入院前在當地對癥治療，病情加重或懷疑“乙腦”后轉到該院，有的病程甚至超過10 d，進入昏迷狀態，這部分患者達到43%之多，也是濟南這次乙腦的特點之一。

流行性乙型腦炎根據本病的流行季節及臨床表現，相當于中醫學中的“暑溫”、“濕溫”、“瘟疫”、“疫痙”等病癥[13]。本病是由外感暑熱疫毒所致，尤以小兒為多。暑邪為熱盛之氣，最易化火，火易傷人，且發展；“邪來之勢如奔馬，傳變如電掣”。人若勞倦太過或正氣素虧，耗傷津氣，則暑疫邪乘虛而入。多數文獻認為乙腦的基本病機為夏季感受暑熱邪毒[4]，循衛氣營血傳變，化火、生痰、動風所致人體外感暑熱病毒引起發病，其病機一般以衛氣營血傳變規律發展[14-15]。多數病例起病后即迅速里傳，衛、氣、營、血各階段癥狀交錯存在[16]。

乙腦初期，感邪輕者，可有短暫的衛分過程，之后迅傳入氣分，或者衛氣同病，可見發熱、微惡風寒、頭痛、口渴，若胃熱氣逆則見嘔吐；邪熱內擾，機竅失靈，則見神昏、嗜睡。感邪重者常無衛分表現，邪熱直入氣分，入里化熱，火熱上炎，直沖巔頂，表現為劇烈頭痛、嘔吐等癥狀。病情進一步發展，邪陷營血，則持續高熱、反復驚厥；熱能生風，肝風內動，則見頸項強直、角弓反張、手足抽搐等癥狀；痰阻氣道、肺氣不利，則見喘促痰鳴等癥狀。暑熱之邪易耗竭氣陰，陰液涸竭，則氣無依附而外越，故見氣息不勻，呼吸微弱，甚則停止。如暑熱疫毒之邪內傳而陽氣外脫，則見面色蒼白、肢冷汗出、脈微欲絕之脫證。

本次回顧性調查填寫《腦炎腦膜炎中醫臨床信息采集表》85份，建立中醫證候數據庫，應用聚類分析，統計結果出現頻次較高的證候是發熱、惡心、昏迷、惡寒、寒戰、頭痛、嘔吐、抽搐、萎靡等。通過衛氣營血辨證分析，結果顯示，各期多相兼出現。以氣營兩燔型為主，其次為衛氣同病型，單純衛分病僅21.18%，而未見入血分病例。本次調查病例中醫證型以氣營兩燔型為主，與呼吸機的廣泛應用有關。根據臨床療效可知，機械通氣是治療乙腦中樞性呼吸衰竭、降低病死率的有效治療措施[17]。隨著醫療水平的發展，原本隨著氣營兩燔，很快邪陷營血，出現脫證、閉證的危象，在機械輔助通氣的作用下，病程明顯得到了延長，這也是氣營兩燔型比例增多的原因。

在20世紀50～60年代和70年代初期，全國曾發生大流行。針對突發疫情，中醫診療乙腦具有明顯優勢，在降低乙腦死亡率，減少后遺癥方面做出了巨大貢獻[18]。2009年國家啟動了公益性行業科研專項：“中醫藥防治流行性乙型腦炎的臨床方案與診療規律研究”，這是我國第一次大規模、系統地對中醫藥防治乙腦展開調研，標志我國正式啟動制訂中醫藥防治乙腦指南。2012年國家十二五重大專項資助的“新發突發傳染病中西醫結合臨床救治研究平臺” 的子課題“腦炎腦膜炎癥候群診療預案和重癥臨床救治研究”開始啟動，更進一步發揮了中醫中藥在傳染病診治上的優勢。中醫辨證論治[8]不把著力點放在對病原體的認識上，而在于病原體進人人體后邪氣與正氣斗爭所表現的證候上。

通過這次調查研究發現，高達43%的患者入院時已經進入到氣營兩燔的病癥，營分病是溫熱病邪內陷的較重階段，營陰受損，心神被擾，出現不同程度的意識障礙，嚴重危害人體健康，即使搶救存活，也多遺留嚴重后遺癥，降低了生存質量。而衛分證和衛氣同病型患者則能通過積極治療，重新開始生活。因此，早期對患者的干預、治療對患者的恢復有至關重要的作用。但是疾病早期，病原未定，西醫不能針對病原治療。這時應充分發揮中醫藥特色，辨證論治，防止疾病進一步發展，“未病先防，既病防變”，因此，在治療上使其能在氣分階段得以扭轉或截斷是非常重要的。乙腦證候的復雜性，在一定程度上可能局限了中醫證型和證候分布規律，還有待于在實踐和研究中不斷完善。

[參考文獻]

[1]中華中醫藥學會.中華中醫藥學會標準·流行性乙型腦炎[M]. 北京：中國中醫藥出版社，2008：110-112.

[2]中華人民共和國衛生部.中華人民共和國衛生行業標準·流行性乙型腦炎診斷標準[M]. 北京：人民衛生出版社，2008：360-366.

[3]劉碧山，吳曉紅. 楊從鑫主任醫師治療乙腦的經驗[J]. 中國中醫藥現代遠程教育，2011，9（4）：18.

[4]張括生，尚莉麗. 近百年來流行性乙型腦炎流行病學特征及中醫藥防治乙腦策略進展[J]. 中醫藥臨床雜志，2011， 23（10）：926-927.

[5]凃晉文，董夢久. 中醫藥防治流行性乙型腦炎臨床規與診療方案的研究[J]. 湖北中醫雜志，2010，32（5）：1.

[6]涂晉文，董夢久，劉志勇. 清熱解毒法治療輕型、普通型流行性乙型腦炎163 例臨床觀察[J]. 北京中醫藥大學學報，2013，36（2）：142-144.

[7]涂晉文，董夢久，朱朝敏，等. 清熱解毒法治療流行性乙型腦炎臨床觀察[J]. 遼寧中醫雜志，2012，39（11）：2111.

[8]馮玉奇. 中西醫結合治療流行性乙型腦炎16例[J]. 甘肅中醫，2008，21（7）：28-29.

[9]陳俊，李瑞，涂晉文. 辨證論治流行性乙型腦炎33例臨床觀察[J]. 山東中醫雜志，2014，33（2）：103-104.

[10]楊曉麗. 漠河縣流行性乙型腦炎流行特征及防制[J]. 中國中醫藥咨詢，2011，4（1）：370.

[11]董夢久，劉志勇，牟艷杰. 涂晉文教授談流行性乙型腦炎病機傳變特點[J]. 中醫藥雜志，2012，27（9）：2280-2283.

[12]牟艷杰，周小莉，董夢久，等. 涂晉文教授辨治流行性乙型腦炎的學術經驗[J]. 中華中醫藥雜志，2012，27（3）：639-640.

[13]彭鑫，杜松，李菲. 流行性乙型腦炎中醫病因病機研究現狀[J]. 中國中醫基礎醫學雜志，2012，18（10）：1175.

[14]孫九鳳. 中醫溫病學對流行性乙型腦炎的研究概況[J].基層醫學論壇，2004，8（3）：238-239.

[15]李瑞云. “乙腦”的臨床治療——運用下法治療乙腦[J].新中醫，1981，（5）：36-37.

[16]涂晉文，董夢久，劉志勇，等. 中醫藥治療流行性乙型腦炎輕型、普通型60例臨床觀察[J]. 中醫雜志，2013， 54（12）：1028.

[17]朱燕鳳，王曉紅. 上海地區兒童流行性乙型腦炎回顧性臨床研究[J]. 中華傳染病雜志，2010，28（2）：112.

[18]杜松，彭鑫，李菲. 疫病診法理論探討及其在流行性乙型腦炎中的應用[J]. 中國中醫基礎醫學雜志，2009，18（9）：943.

（收稿日期：2014-04-14）

endprint

表5 中醫證候頻數

2.5衛氣營血辨證分布特征

應用衛氣營血辨證標準，進行辨證分型，結果顯示外邪循衛氣營血漸進傳變，各階段常相兼出現，不能截然分開，臨床多見衛氣同病、熱熾氣分、氣營兩燔和熱淫營血[6-9]的證候。腦炎腦膜炎癥候群初起階段可見衛分證，病情較輕，多于院外基層醫院救治，所以這部分患者較少。病邪直入氣分，或由于病情加重，逆傳心包，出現神志改變，由外院轉入，這部分患者占比例相當大。沒有見到入血分的病例 。本次調查可見衛分證18人（21.18%），衛氣同病證30人（35.29%），氣營兩燔證37人（43.53%），未見血分證患者。

3 討論

乙腦是由乙型腦炎病毒引起經蚊蟲傳播的急性中樞神經系統感染。臨床上急起發病，有高熱、意識障礙、驚厥、強直性痙攣和腦膜刺激征等，重型患者病后往往留有后遺癥。多見于夏秋季，集中在7～9月份，占全年病例的90%以上[10]。乙腦好發于兒童，乙腦流行區內，80%發病者為10歲以下兒童，尤以3～6歲發病率最高，1歲以下的嬰兒極少發病。據 WHO有關專家分析， 估計亞洲地區乙腦的發病率為 18/10萬～25/10萬，病死率為25%，約45%的患者留有神經運動性和行為性障礙等后遺癥[11]。兒童后遺癥更為嚴重[12]。

近年來，由于兒童和青少年廣泛接種乙腦疫苗，發病率下降，而成人和免疫力差的老年人發病率相對增加。本次回顧性調查的2013年濟南收治的患者中成人居多，達到75.29%，而這其中又以農民為主，占患者總數的61.18%，考慮和患者生活環境及病畜接觸史有關。

本次調查中患者入院時體溫以低熱和中等度熱為主，僅有5例高熱，甚至有高達43%的患者體溫正常。原因就是本次的患者多數病程較長，入院前在當地對癥治療，病情加重或懷疑“乙腦”后轉到該院，有的病程甚至超過10 d，進入昏迷狀態，這部分患者達到43%之多，也是濟南這次乙腦的特點之一。

流行性乙型腦炎根據本病的流行季節及臨床表現，相當于中醫學中的“暑溫”、“濕溫”、“瘟疫”、“疫痙”等病癥[13]。本病是由外感暑熱疫毒所致，尤以小兒為多。暑邪為熱盛之氣，最易化火，火易傷人，且發展；“邪來之勢如奔馬，傳變如電掣”。人若勞倦太過或正氣素虧，耗傷津氣，則暑疫邪乘虛而入。多數文獻認為乙腦的基本病機為夏季感受暑熱邪毒[4]，循衛氣營血傳變，化火、生痰、動風所致人體外感暑熱病毒引起發病，其病機一般以衛氣營血傳變規律發展[14-15]。多數病例起病后即迅速里傳，衛、氣、營、血各階段癥狀交錯存在[16]。

乙腦初期，感邪輕者，可有短暫的衛分過程，之后迅傳入氣分，或者衛氣同病，可見發熱、微惡風寒、頭痛、口渴，若胃熱氣逆則見嘔吐；邪熱內擾，機竅失靈，則見神昏、嗜睡。感邪重者常無衛分表現，邪熱直入氣分，入里化熱，火熱上炎，直沖巔頂，表現為劇烈頭痛、嘔吐等癥狀。病情進一步發展，邪陷營血，則持續高熱、反復驚厥；熱能生風，肝風內動，則見頸項強直、角弓反張、手足抽搐等癥狀；痰阻氣道、肺氣不利，則見喘促痰鳴等癥狀。暑熱之邪易耗竭氣陰，陰液涸竭，則氣無依附而外越，故見氣息不勻，呼吸微弱，甚則停止。如暑熱疫毒之邪內傳而陽氣外脫，則見面色蒼白、肢冷汗出、脈微欲絕之脫證。

本次回顧性調查填寫《腦炎腦膜炎中醫臨床信息采集表》85份，建立中醫證候數據庫，應用聚類分析，統計結果出現頻次較高的證候是發熱、惡心、昏迷、惡寒、寒戰、頭痛、嘔吐、抽搐、萎靡等。通過衛氣營血辨證分析，結果顯示，各期多相兼出現。以氣營兩燔型為主，其次為衛氣同病型，單純衛分病僅21.18%，而未見入血分病例。本次調查病例中醫證型以氣營兩燔型為主，與呼吸機的廣泛應用有關。根據臨床療效可知，機械通氣是治療乙腦中樞性呼吸衰竭、降低病死率的有效治療措施[17]。隨著醫療水平的發展，原本隨著氣營兩燔，很快邪陷營血，出現脫證、閉證的危象，在機械輔助通氣的作用下，病程明顯得到了延長，這也是氣營兩燔型比例增多的原因。

在20世紀50～60年代和70年代初期，全國曾發生大流行。針對突發疫情，中醫診療乙腦具有明顯優勢，在降低乙腦死亡率，減少后遺癥方面做出了巨大貢獻[18]。2009年國家啟動了公益性行業科研專項：“中醫藥防治流行性乙型腦炎的臨床方案與診療規律研究”，這是我國第一次大規模、系統地對中醫藥防治乙腦展開調研，標志我國正式啟動制訂中醫藥防治乙腦指南。2012年國家十二五重大專項資助的“新發突發傳染病中西醫結合臨床救治研究平臺” 的子課題“腦炎腦膜炎癥候群診療預案和重癥臨床救治研究”開始啟動，更進一步發揮了中醫中藥在傳染病診治上的優勢。中醫辨證論治[8]不把著力點放在對病原體的認識上，而在于病原體進人人體后邪氣與正氣斗爭所表現的證候上。

通過這次調查研究發現，高達43%的患者入院時已經進入到氣營兩燔的病癥，營分病是溫熱病邪內陷的較重階段，營陰受損，心神被擾，出現不同程度的意識障礙，嚴重危害人體健康，即使搶救存活，也多遺留嚴重后遺癥，降低了生存質量。而衛分證和衛氣同病型患者則能通過積極治療，重新開始生活。因此，早期對患者的干預、治療對患者的恢復有至關重要的作用。但是疾病早期，病原未定，西醫不能針對病原治療。這時應充分發揮中醫藥特色，辨證論治，防止疾病進一步發展，“未病先防，既病防變”，因此，在治療上使其能在氣分階段得以扭轉或截斷是非常重要的。乙腦證候的復雜性，在一定程度上可能局限了中醫證型和證候分布規律，還有待于在實踐和研究中不斷完善。

[參考文獻]

[1]中華中醫藥學會.中華中醫藥學會標準·流行性乙型腦炎[M]. 北京：中國中醫藥出版社，2008：110-112.

[2]中華人民共和國衛生部.中華人民共和國衛生行業標準·流行性乙型腦炎診斷標準[M]. 北京：人民衛生出版社，2008：360-366.

[3]劉碧山，吳曉紅. 楊從鑫主任醫師治療乙腦的經驗[J]. 中國中醫藥現代遠程教育，2011，9（4）：18.

[4]張括生，尚莉麗. 近百年來流行性乙型腦炎流行病學特征及中醫藥防治乙腦策略進展[J]. 中醫藥臨床雜志，2011， 23（10）：926-927.

[5]凃晉文，董夢久. 中醫藥防治流行性乙型腦炎臨床規與診療方案的研究[J]. 湖北中醫雜志，2010，32（5）：1.

[6]涂晉文，董夢久，劉志勇. 清熱解毒法治療輕型、普通型流行性乙型腦炎163 例臨床觀察[J]. 北京中醫藥大學學報，2013，36（2）：142-144.

[7]涂晉文，董夢久，朱朝敏，等. 清熱解毒法治療流行性乙型腦炎臨床觀察[J]. 遼寧中醫雜志，2012，39（11）：2111.

[8]馮玉奇. 中西醫結合治療流行性乙型腦炎16例[J]. 甘肅中醫，2008，21（7）：28-29.

[9]陳俊，李瑞，涂晉文. 辨證論治流行性乙型腦炎33例臨床觀察[J]. 山東中醫雜志，2014，33（2）：103-104.

[10]楊曉麗. 漠河縣流行性乙型腦炎流行特征及防制[J]. 中國中醫藥咨詢，2011，4（1）：370.

[11]董夢久，劉志勇，牟艷杰. 涂晉文教授談流行性乙型腦炎病機傳變特點[J]. 中醫藥雜志，2012，27（9）：2280-2283.

[12]牟艷杰，周小莉，董夢久，等. 涂晉文教授辨治流行性乙型腦炎的學術經驗[J]. 中華中醫藥雜志，2012，27（3）：639-640.

[13]彭鑫，杜松，李菲. 流行性乙型腦炎中醫病因病機研究現狀[J]. 中國中醫基礎醫學雜志，2012，18（10）：1175.

[14]孫九鳳. 中醫溫病學對流行性乙型腦炎的研究概況[J].基層醫學論壇，2004，8（3）：238-239.

[15]李瑞云. “乙腦”的臨床治療——運用下法治療乙腦[J].新中醫，1981，（5）：36-37.

[16]涂晉文，董夢久，劉志勇，等. 中醫藥治療流行性乙型腦炎輕型、普通型60例臨床觀察[J]. 中醫雜志，2013， 54（12）：1028.

[17]朱燕鳳，王曉紅. 上海地區兒童流行性乙型腦炎回顧性臨床研究[J]. 中華傳染病雜志，2010，28（2）：112.

[18]杜松，彭鑫，李菲. 疫病診法理論探討及其在流行性乙型腦炎中的應用[J]. 中國中醫基礎醫學雜志，2009，18（9）：943.

（收稿日期：2014-04-14）

endprint

表5 中醫證候頻數

2.5衛氣營血辨證分布特征

應用衛氣營血辨證標準，進行辨證分型，結果顯示外邪循衛氣營血漸進傳變，各階段常相兼出現，不能截然分開，臨床多見衛氣同病、熱熾氣分、氣營兩燔和熱淫營血[6-9]的證候。腦炎腦膜炎癥候群初起階段可見衛分證，病情較輕，多于院外基層醫院救治，所以這部分患者較少。病邪直入氣分，或由于病情加重，逆傳心包，出現神志改變，由外院轉入，這部分患者占比例相當大。沒有見到入血分的病例 。本次調查可見衛分證18人（21.18%），衛氣同病證30人（35.29%），氣營兩燔證37人（43.53%），未見血分證患者。

3 討論

乙腦是由乙型腦炎病毒引起經蚊蟲傳播的急性中樞神經系統感染。臨床上急起發病，有高熱、意識障礙、驚厥、強直性痙攣和腦膜刺激征等，重型患者病后往往留有后遺癥。多見于夏秋季，集中在7～9月份，占全年病例的90%以上[10]。乙腦好發于兒童，乙腦流行區內，80%發病者為10歲以下兒童，尤以3～6歲發病率最高，1歲以下的嬰兒極少發病。據 WHO有關專家分析， 估計亞洲地區乙腦的發病率為 18/10萬～25/10萬，病死率為25%，約45%的患者留有神經運動性和行為性障礙等后遺癥[11]。兒童后遺癥更為嚴重[12]。

近年來，由于兒童和青少年廣泛接種乙腦疫苗，發病率下降，而成人和免疫力差的老年人發病率相對增加。本次回顧性調查的2013年濟南收治的患者中成人居多，達到75.29%，而這其中又以農民為主，占患者總數的61.18%，考慮和患者生活環境及病畜接觸史有關。

本次調查中患者入院時體溫以低熱和中等度熱為主，僅有5例高熱，甚至有高達43%的患者體溫正常。原因就是本次的患者多數病程較長，入院前在當地對癥治療，病情加重或懷疑“乙腦”后轉到該院，有的病程甚至超過10 d，進入昏迷狀態，這部分患者達到43%之多，也是濟南這次乙腦的特點之一。

流行性乙型腦炎根據本病的流行季節及臨床表現，相當于中醫學中的“暑溫”、“濕溫”、“瘟疫”、“疫痙”等病癥[13]。本病是由外感暑熱疫毒所致，尤以小兒為多。暑邪為熱盛之氣，最易化火，火易傷人，且發展；“邪來之勢如奔馬，傳變如電掣”。人若勞倦太過或正氣素虧，耗傷津氣，則暑疫邪乘虛而入。多數文獻認為乙腦的基本病機為夏季感受暑熱邪毒[4]，循衛氣營血傳變，化火、生痰、動風所致人體外感暑熱病毒引起發病，其病機一般以衛氣營血傳變規律發展[14-15]。多數病例起病后即迅速里傳，衛、氣、營、血各階段癥狀交錯存在[16]。

乙腦初期，感邪輕者，可有短暫的衛分過程，之后迅傳入氣分，或者衛氣同病，可見發熱、微惡風寒、頭痛、口渴，若胃熱氣逆則見嘔吐；邪熱內擾，機竅失靈，則見神昏、嗜睡。感邪重者常無衛分表現，邪熱直入氣分，入里化熱，火熱上炎，直沖巔頂，表現為劇烈頭痛、嘔吐等癥狀。病情進一步發展，邪陷營血，則持續高熱、反復驚厥；熱能生風，肝風內動，則見頸項強直、角弓反張、手足抽搐等癥狀；痰阻氣道、肺氣不利，則見喘促痰鳴等癥狀。暑熱之邪易耗竭氣陰，陰液涸竭，則氣無依附而外越，故見氣息不勻，呼吸微弱，甚則停止。如暑熱疫毒之邪內傳而陽氣外脫，則見面色蒼白、肢冷汗出、脈微欲絕之脫證。

本次回顧性調查填寫《腦炎腦膜炎中醫臨床信息采集表》85份，建立中醫證候數據庫，應用聚類分析，統計結果出現頻次較高的證候是發熱、惡心、昏迷、惡寒、寒戰、頭痛、嘔吐、抽搐、萎靡等。通過衛氣營血辨證分析，結果顯示，各期多相兼出現。以氣營兩燔型為主，其次為衛氣同病型，單純衛分病僅21.18%，而未見入血分病例。本次調查病例中醫證型以氣營兩燔型為主，與呼吸機的廣泛應用有關。根據臨床療效可知，機械通氣是治療乙腦中樞性呼吸衰竭、降低病死率的有效治療措施[17]。隨著醫療水平的發展，原本隨著氣營兩燔，很快邪陷營血，出現脫證、閉證的危象，在機械輔助通氣的作用下，病程明顯得到了延長，這也是氣營兩燔型比例增多的原因。

在20世紀50～60年代和70年代初期，全國曾發生大流行。針對突發疫情，中醫診療乙腦具有明顯優勢，在降低乙腦死亡率，減少后遺癥方面做出了巨大貢獻[18]。2009年國家啟動了公益性行業科研專項：“中醫藥防治流行性乙型腦炎的臨床方案與診療規律研究”，這是我國第一次大規模、系統地對中醫藥防治乙腦展開調研，標志我國正式啟動制訂中醫藥防治乙腦指南。2012年國家十二五重大專項資助的“新發突發傳染病中西醫結合臨床救治研究平臺” 的子課題“腦炎腦膜炎癥候群診療預案和重癥臨床救治研究”開始啟動，更進一步發揮了中醫中藥在傳染病診治上的優勢。中醫辨證論治[8]不把著力點放在對病原體的認識上，而在于病原體進人人體后邪氣與正氣斗爭所表現的證候上。

通過這次調查研究發現，高達43%的患者入院時已經進入到氣營兩燔的病癥，營分病是溫熱病邪內陷的較重階段，營陰受損，心神被擾，出現不同程度的意識障礙，嚴重危害人體健康，即使搶救存活，也多遺留嚴重后遺癥，降低了生存質量。而衛分證和衛氣同病型患者則能通過積極治療，重新開始生活。因此，早期對患者的干預、治療對患者的恢復有至關重要的作用。但是疾病早期，病原未定，西醫不能針對病原治療。這時應充分發揮中醫藥特色，辨證論治，防止疾病進一步發展，“未病先防，既病防變”，因此，在治療上使其能在氣分階段得以扭轉或截斷是非常重要的。乙腦證候的復雜性，在一定程度上可能局限了中醫證型和證候分布規律，還有待于在實踐和研究中不斷完善。

[參考文獻]

[1]中華中醫藥學會.中華中醫藥學會標準·流行性乙型腦炎[M]. 北京：中國中醫藥出版社，2008：110-112.

[2]中華人民共和國衛生部.中華人民共和國衛生行業標準·流行性乙型腦炎診斷標準[M]. 北京：人民衛生出版社，2008：360-366.

[3]劉碧山，吳曉紅. 楊從鑫主任醫師治療乙腦的經驗[J]. 中國中醫藥現代遠程教育，2011，9（4）：18.

[4]張括生，尚莉麗. 近百年來流行性乙型腦炎流行病學特征及中醫藥防治乙腦策略進展[J]. 中醫藥臨床雜志，2011， 23（10）：926-927.

[5]凃晉文，董夢久. 中醫藥防治流行性乙型腦炎臨床規與診療方案的研究[J]. 湖北中醫雜志，2010，32（5）：1.

[6]涂晉文，董夢久，劉志勇. 清熱解毒法治療輕型、普通型流行性乙型腦炎163 例臨床觀察[J]. 北京中醫藥大學學報，2013，36（2）：142-144.

[7]涂晉文，董夢久，朱朝敏，等. 清熱解毒法治療流行性乙型腦炎臨床觀察[J]. 遼寧中醫雜志，2012，39（11）：2111.

[8]馮玉奇. 中西醫結合治療流行性乙型腦炎16例[J]. 甘肅中醫，2008，21（7）：28-29.

[9]陳俊，李瑞，涂晉文. 辨證論治流行性乙型腦炎33例臨床觀察[J]. 山東中醫雜志，2014，33（2）：103-104.

[10]楊曉麗. 漠河縣流行性乙型腦炎流行特征及防制[J]. 中國中醫藥咨詢，2011，4（1）：370.

[11]董夢久，劉志勇，牟艷杰. 涂晉文教授談流行性乙型腦炎病機傳變特點[J]. 中醫藥雜志，2012，27（9）：2280-2283.

[12]牟艷杰，周小莉，董夢久，等. 涂晉文教授辨治流行性乙型腦炎的學術經驗[J]. 中華中醫藥雜志，2012，27（3）：639-640.

[13]彭鑫，杜松，李菲. 流行性乙型腦炎中醫病因病機研究現狀[J]. 中國中醫基礎醫學雜志，2012，18（10）：1175.

[14]孫九鳳. 中醫溫病學對流行性乙型腦炎的研究概況[J].基層醫學論壇，2004，8（3）：238-239.

[15]李瑞云. “乙腦”的臨床治療——運用下法治療乙腦[J].新中醫，1981，（5）：36-37.

[16]涂晉文，董夢久，劉志勇，等. 中醫藥治療流行性乙型腦炎輕型、普通型60例臨床觀察[J]. 中醫雜志，2013， 54（12）：1028.

[17]朱燕鳳，王曉紅. 上海地區兒童流行性乙型腦炎回顧性臨床研究[J]. 中華傳染病雜志，2010，28（2）：112.

[18]杜松，彭鑫，李菲. 疫病診法理論探討及其在流行性乙型腦炎中的應用[J]. 中國中醫基礎醫學雜志，2009，18（9）：943.

（收稿日期：2014-04-14）

endprint