T波峰末間期在急性心肌梗死預后評估中的價值

趙紅敏 劉麗娜 王亦文 蘇冠麗

(河北醫科大學第一醫院急診科，河北 石家莊 050031)

急性心肌梗死(AMI)是臨床上常見疾病，近年發病率日益增加。心梗后心力衰竭和室性心律失常的發生對患者預后尤為重要。心室重構是室壁結構的漸進式重排，包括梗死區室壁心肌變薄、拉長(即梗死擴展)，和非梗死區室壁心肌反應性增厚、伸長，左心室進行性擴張和幾何形態的球形變，導致心室收縮運動不協調，心功能下降，最終進展至心力衰竭〔1〕。心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，是患者生活質量差、死亡率高的主要原因〔2〕。所以對心梗后左室重構的發生進行早期預測，建立完善其早期預測和診斷治療的有效機制具有重要的臨床意義。目前，診斷左室重構主要依靠臨床癥狀和體征及超聲心動圖協助診斷〔3〕，但是此時往往為時已晚，患者錯過了預防及治療的最好時機。其實，在患者出現心力衰竭征象及超聲心動圖診斷出重構之前，心肌往往早已經發生了心電學的變化。本研究通過對AMI患者Tp-Te檢測并進行追蹤隨訪，以進一步明確兩者相關性，從而為AMI預后預測提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 觀察對象為我院心內科2008年3月至2010年1月收治的AMI患者，均符合AMI診斷標準〔4〕，并經心電圖、心肌酶譜確診；首次罹患AMI，發病至時間不超過24 h；患者病歷及心電圖資料完整；預計生存期半年以上。排除(1)合并有肥厚型心臟病、先天性心臟病、心內傳導阻滯、肺源性心臟病、瓣膜病等心電圖異常表現者；(2)近3個月內服用過可能影響T波峰末間期的藥物者；(3)4個以上導聯T波終點不明顯者；(4)心房顫動患者；(5)酸堿平衡及電解質紊亂者。共收集患者273例，男185例，女88例，年齡61～78〔平均(69.4±10.2)〕歲。梗死部位：下壁73例，前壁59例，前間壁54例，高側壁4例，后壁10例，兩個及以上部位64例。單支病變者56例，多支病變者217例。所有患者均經冠狀動脈造影證實有意義狹窄。患者入院后均進行動態心電監測，以是否發生心律失常及其類型分為室性心動過速組(室速組，153例)、室性早搏組(室早組，60例)和無室性心律失常組(60例)，各組在年齡、性別、病變類型及梗死部位上差異無統計學意義(P>0.05)，具有良好的可比性。

1.2研究方法

1.2.1Tp-Te間期的測量 所有患者均以日本光電1350-C型心電圖機記錄心電圖，紙速50 mm/s，振幅10 m/V。以入院時第一份資料進行分析。記錄RR、QTc、QTp間期等。其中，Tp-Te波峰末間期為T波頂點到終點圖形，以連續5個心動周期所獲Tp-Te均值為最終值，測量并計算患者V5導聯RR、QT、QTp、Tp-Te、Tp-Tec間期等心電圖指標。Tp-Te間期=QT-QTp；Tp-Tec用Bazett公式計算，Tp-Tec =Tp-Te/√RR。排除T波平坦、基線漂移的導聯，各導聯分別測量3個心搏數據。測量有兩位經驗豐富的醫師獨立完成，以平均值為最終記錄值。

1.2.2超聲心動圖檢查 患者在發病后第2天和6個月時行超聲心動圖檢查，采用英國PHILIP iE33彩色超聲診斷儀進行檢測。測定左心室舒張末期容積(EDV)、收縮末期容積(ESV) 和射血分數(EF)，重復3 次取平均值；計算左心室容積增加率，即△EDVI= (恢復期EDVI-急性期EDVI)/ 急性期EDVI。根據EDV指數(EDVI)將患者分組，6個月時△EDVI>20%為重構組，否則為非重構組。

1.3隨訪觀察 對觀察對象每半年電話隨訪一次，連續隨訪3年。隨訪內容為是否發生臨床心血管不良結局，包括心性死亡、猝死、再次心梗、惡性室性心律失常和心力衰竭。

2 結 果

2.1室速組、室早組和無心律失常組Tp-Te、Tp-Te離散度比較 與無心律失常組相比，AMI患者Tp-Te、Tp-Te離散度均明顯增加，差異具有統計學意義(P<0.05)，QTc差異無統計學意義(P>0.05)；AMI患者中，室速組Tp-Te、Tp-Te離散度高于室早組(P<0.05)。見表1。

表1 各組Tp-Te、Tp-Te離散度比較±s)

2.2重構組和非重構組Tp-Te、Tp-Te離散度比較 與非重構組相比，重構組Tp-Te、Tp-Te離散度增加，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 重構組和非重構組Tp-Te、Tp-Te離散度比較±s)

2.3不同臨床結局患者Tp-Te、Tp-Te離散度比較 對患者隨訪發現，273例患者中共有42例出現死亡、再次心梗、心力衰竭等不良結局，發生率15.38%；且室速組37例(24.18%)，室早組5例(8.33%)，無心律失常組0例，各組比較差異具有統計學意義(χ2=11.456，P=0.000)；與無心律失常組相比，各不良事件組Tp-Te、Tp-Te離散度均明顯增高，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同臨床結局患者Tp-Te、Tp-Te離散度比較

3 討 論

Tp-Te間期是近幾年新提出的心電學指標，它反映了心室復極的不均一性。學術界在對Tp-Te間期的研究過程中發現〔5〕：AMI后冠狀動脈堵塞引起心肌細胞缺血缺氧，進而使心肌細胞內環境發生循環代謝、離子通道、組織結構以及心肌電生理異質性、交感神經系統興奮等多方面導致心肌電重構，心肌復極不均一，心電圖表現為Tp-Te間期延長。目前，已有證據表明Tp-Te間期與室性心律失常以及心源性猝死有關。如Szydo等〔6〕認為Tp-Te間期是Brugada綜合征出現室性心動過速和心室顫動危險因素。余華等〔7〕推測Tp-Te間期與左室重構之間可能存在某些聯系，可以將Tp-Te作為心梗室性心律失常乃至更為嚴重后果的預測指標之一。

目前AMI已經成為心血管疾病中的常見病、多發病，其死亡率和嚴重并發癥給患者生命帶來了巨大威脅，嚴重降低生活質量。心梗后左室重構的發生是影響患者是否進展至心力衰竭，甚至死亡的重要因素之一。重構的發生是隱匿漸進的過程，不易早期發現。目前有研究發現〔8〕，心梗后Tp-Te間期延長與左室重構有著部分相同的發生機制，Tp-Te間期延長與室性心律失常有關，但它與左室重構的發生是否具有相關性國內尚未見類似報道，本研究通過研究Tp-Te間期與心梗后左室重構和室性心律失常的相關性，利用該心電參數對患者將來可能發生左室重構的風險及不良預后進行評估，從而為AMI后左室重構的預防和治療開辟新的途徑。

本研究發現，室速組與室早組Tp-Te、Tp-Te離散度均明顯高于無心律失常患者，且室速組改變更為顯著。這與其他學者研究基本一致〔9〕，說明Tp-Te、Tp-Te離散度可以作為心律失常的預測指標之一。而對心室重構患者與未發生重構的患者比較中也可以發現，重構組Tp-Te、Tp-Te離散度明顯增高。正是因為缺血心肌越多，交感神經興奮越高，室壁張力越大，Tp-Te間期也越長，同時也越容易發生左室重構。從另一方面講，AMI后左室結構的重建也導致心室復極不均一性增加，Tp-Te間期延長。Tp-Te間期與左室重構兩者聯系緊密，互相影響，互相促進。

對AMI患者臨床結局的隨訪發現，室速組和室早組出現不良預后的可能更大，同時，不良預后患者Tp-Te、Tp-Te離散度水平也更高。蘇顯明等〔10〕的研究也支持類似結論。Tp-Te、Tp-Te離散度是AMI患者預后的有力預測指標。心電圖監測心電變化經濟、簡單、易行，可以應用該指標對AMI患者進行經濟、簡便、易行的無創性技術監測，對患者將來可能發生左室重構的風險進行評估，并早期給予行之有效的干預，避免心力衰竭的發生，改善存活率，提高生活質量。

4 參考文獻

1謝 芳，張 倩.ST段抬高型急性心肌梗死T波峰末間期檢測的臨床意義〔J〕.中國全科醫學雜志，2011;14(1)：258-9.

2林曉明，楊希立，劉鶴玲，等.急性心肌梗死T波峰末間期的臨床意義〔J〕.臨床心血管病雜志，2010;26(4)：275-7.

3Medina RA，Lankipalli RS，Yan GX，etal.Effect of epicardial or biventricular pacing to prolong QT interval and increase transmural dispersion of repolarization：does resynchronization therapy pose a risk for patients predisposed to long QT or torsade de points 〔J〕.Circulation，2013;107(5)：740-6.

4中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死的診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2010;38(8)：675-90.

5Castro-Hevia J，Antzelevitch C，Toynes-Barzage F，etal.Tpeak-Tend and Tpeak-Tend dispersion as risk factors for ventricular tachycardia ventricular fibrillation in patients with the Brugada Syndrome〔J〕.J Am Coll Cardiol，2006;47(6)：1828-34.

6Szydo K，Wita K，Trusz-Gluza M，etal.Late phase of repolarization (Tpeak-Tend) as a prognostic marker of left ventricle remodeling in patients with anterior myocardial infarction treated with primary coronary intervention 〔J〕.Cardiol J，2010;17(3)：244-8.

7余 華，吳紅光.肥厚型心肌病患者發生室性心律失常的相關危險因素分析〔J〕.嶺南心血管病雜志，2012;18(1)：43-5.

8康占海，柳景華.急性前壁心肌梗死伴下壁導聯ST段改變與冠脈造影相關性及預后〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(6)：1328-30.

9姜相明，趙紅敏，籍振國，等.急性心肌梗死患者T波峰-末間期與室性心律失常的關系〔J〕.天津醫藥，2013;41(8)：740-2.

10蘇顯明，何亞軍，馬 奕，等.心電圖Tp-Te/QT比值在預測心源性猝死及惡性心律失常中的意義〔J〕.臨床急診雜志，2010;11(3)：157-60.