經顱多普勒超聲動態評價腦血流動力學與腦卒中后認知功能的關系

魯 玲 彭 瓊 李競艷 游 詠

(株洲三三一醫院神經內科,湖南 株洲 412002)

腦卒中后認知功能損害(PSCI)患者生活質量明顯下降，且容易進展為癡呆〔1〕。血流動力學因素在腦卒中發病及預后中的作用日益引起重視。腦血管反應性的檢測是識別腦血管自動調節功能受損的常用方法。本研究通過屏氣指數(BHI)探討腦卒中患者腦血管儲備功能在判斷腦卒中后認知功能中的價值。

1 對象和方法

1.1對象 病例組：收集2009年9月至2010年10月在我醫院神經內科住院的112例腦梗死急性期住院患者，男72例，女40例，年齡31～75歲，平均(59.16±4.28)歲。腦卒中前均無明顯認知功能受損。CT/MRI證實為腦梗死。排除標準：腦卒中前有認知障礙， Hamilton抑郁量表(HAMD)評分>7分，有其他精神疾病，明顯的失語和(或)構音障礙影響認知功能評估者、Rankin Scale評分>4分者、不能按時復診者、本人或家屬要求退出者、腦梗死復發者。對照組：與病例組年齡、性別構成、腦血管病危險因素、文化程度等相匹配的門診體檢者50例，男30例，女20例，年齡33～78歲，平均(61.25±5.73)歲，無腦卒中病史及精神病史，其他排除標準同病例組。兩組研究對象一般資料比較無差異(P均>0.05)，見表1。根據蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分，將病例組MoCA≥分界值組和

1.2方法

1.2.1顱多普勒(TCD)檢查 使用2-MHz脈沖探頭3D2型深圳德力凱公司制造的三維TCD儀。TCD屏氣試驗：操作在安靜室內進行，受檢者仰臥位，平靜呼吸，通過雙側顳窗檢查雙側大腦中動脈(MCA)，在記錄MCA多普勒頻譜后，探頭位置固定不動，取樣容積深度保持不變，囑受檢者正常吸氣后屏住呼吸30 s，然后凍結屏氣末的多普勒頻譜，結果存儲于儀器硬盤并脫機分析，記錄雙側MCA的血流參數，包括收縮期峰值速度(Vmax)、舒張期速度(Vmin)、平均速度(Vmean)、搏動指數(PI)、阻力指數(RI)、BHI。在進行確切的記錄前，詳細告知受檢者屏氣方法，即在平靜吸氣末屏氣，并讓受檢者鍛煉幾次，做到能正確配合，憋氣后血壓變化在3%～6%，心率變化在3%～5%。BHI計算公式：(V改變后-V基線)/V基線×100%/t(s)〔2〕。根據Vernieri等〔3〕和Silvestrini等〔4〕檢測結果定義BHI值≥0.69為正常值，BHI值>1.0表明腦血管舒縮反應良好。研究對象受檢時均戒煙、戒酒、戒含咖啡飲料至少24 h。TCD檢測均在白天進行，由2位有熟練操作經驗者完成。

1.2.2神經心理學評估 采用盲法由2名固定操作者進行神經心理學及MoCA評定，神經心理學評分人員經過統一培訓，一對一指導所有研究對象完成涵蓋總體認知功能、執行、記憶、語言、空間等各方面認知功能的成套測驗量表。使用統一的調查表和標準的指導語；測驗安排在相對安靜獨立的診室。MoCA評分界值：MoCA量表總分30分，≥26分為認知功能正常，若受教育年限≤12年，分界值為25分。得分越高，表明認知功能越好。

1.2.3血管性認知功能障礙(VCI)診斷標準 采用加拿大健康和衰老研究組擬定的診斷標準〔5，6〕：①患者有認知功能減退，并得到認知檢查的證實。早期注意力和執行功能受損為主，而記憶力和語言受損較輕。②臨床特點提示為血管源性病因。③影像學檢查提示為血管源性。④VCI可單獨出現，也可與其他癡呆形式并存。⑤VCI可符合或不符合癡呆的診斷標準。⑥認知障礙的嚴重程度可為極輕度至重度。⑦如果患者符合以上條件，但未達到癡呆診斷標準,則診斷為VCIND，若符合以上標準，且符合癡呆的診斷標準，則診斷為血管性癡呆(VD)。

1.3統計學處理 用SPSS13.0 統計軟件進行單因素方差分析、LSD-t檢驗及χ2檢驗。

表1 兩組一般情況比較及危險因素比較〔n(%)〕

2 結 果

2.1各組血流動力學參數比較 三組間Vm及RI值比較無統計學差異(P>0.05)；與對照組相比，

2.23個月后隨訪各組患者血流動力學參數比較 3個月后隨訪，失訪27例，85例患者完成研究，未發現死亡病例。根據神經心理學及MoCA評分，將完成隨訪的85例患者分為NC組， VCIND組及VD組。VCIND組、VD組中Vm′、BHI值與NC組間有顯著差異(均P<0.001)；VD組與VCIND組間Vm′、BHI比較無統計學差異(P=0.377；P=0.051)。其余各參數在三組之間無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表2 病例組急性期和對照組血流動力學參數比較±s)

表3 3個月后隨訪病例組血流動力學參數比較±s)

3 討 論

腦卒中不僅可引起偏癱等癥狀和體征，而且還可導致記憶損害、失語、失認、失用、視空間障礙等認知功能障礙，甚至導致癡呆。VCI不但包括VD，還包括VD所不能包括的臨床現象，如尚未達到癡呆程度的血管源性認知障礙〔7〕。為對患者在發展為VD之前即進行干預，探討VCI的早期診斷具有重要意義〔8〕。目前VCI的診斷主要依賴于病史和認知功能量表檢測，MocA量表是由Nasreddine等〔9〕根據臨床經驗及簡易精神狀態量表(MMSE)的認知項目設置和評分標準而制定的，目前主要用于篩查有輕度認知功能缺損的患者，對于輕度認知障礙的患者有很好的敏感性和特異性〔10～12〕。

TCD技術是利用低頻超聲波的良好穿透性，采用低頻超聲探頭(2 MHz)，經顱骨透聲窗探測顱內血管的血流速度和血流動力學的無創性檢查方法，已廣泛應用于研究腦血管疾病的自動調節機制及對CO2的反應機制。TCD屏氣試驗受各種干擾因素最小，方法簡單，具有快速方便、安全、耐受性良好及可重復檢查等優點，最常用于評價腦血管反應性。

最新流行病學調查顯示：腦血管病危險因素及腦血管病變是導致認知功能下降的重要原因，控制腦血管病危險因素可能延緩認知功能下降〔13〕，而TCD能評估顱內大血管病變及腦血管貯備功能。因此，推測腦卒中后腦血流動力學評估可能有助于臨床醫師識別腦卒中后認知功能障礙患者，且不受失語等因素的影響。在正常狀態下,腦血流量(CBF) 取決于腦灌注壓(CPP) 和腦血管阻力。由于腦梗死時腦血管狹窄或閉塞，腦組織灌注減少，且腦梗死患者大多已存在動脈粥樣硬化或高血壓等腦血管病危險因素，血管壁已發生損害，血管彈性下降，阻力升高，腦血流量減少，腦血管儲備能力降低。本研究結果表明PSCI患者腦血管對屏氣引起的高碳酸血癥的反應性舒張能力下降,腦血管反應性降低，即腦血管儲備能力下降，提示腦卒中后腦血流動力學改變在判斷腦卒中后認知功能損害中有著重要作用。Pfefferkorn等〔14〕應用CO2誘導實驗觀察了29例常染色體顯性遺傳病合并皮質下梗死和白質腦病(CADASIL)患者，并選擇在數量、性別和年齡上都相匹配的健康對照組進行比較發現，在CADASIL患者中，腦血管CO2反應性明顯降低，并且在有認知功能損害的CADASIL患者中腦血管反應性降低較沒有認知功能損害的CADASIL患者中更加明顯。本研究結果與Pfefferkorn等〔14〕研究結果基本一致。

本研究對3月后腦梗死患者進行隨訪發現，有認知功能障礙的仍然達40.0%之多，約近5%患者認知功能進一步下降發展為VD。將隨訪患者進行詳細神經心理學評估分為NC組、VCIND組及VD組，并進行屏氣試驗發現，VCIND組及VD組屏氣指數較NC組明顯下降。Zavoreo等〔15〕對60個受試者(根據年齡及認知功能受損程度分成三組)監測腦血流速度變化，計算BH，得出BH試驗作為評價腦血管反應性受損可以區別認知功能受損程度。腦血管反應性的測定對于區別認知功能受損程度上還需進行進一步研究證實。

綜上所述，監測腦血管反應性，評估腦血管儲備能力在判斷PSCI中有著重要作用。因此采用TCD評價腦血流動力學變化可能為PSCI的早期診斷和治療提供依據。

4 參考文獻

1Barba R,Susana ME,Elena RG,etal.Poststroke dementia:clinical features and risk factors〔J〕.Stroke,2000;31(7):1494-501.

2高慶春.經顱多普勒超聲在腦血管儲備功能評價中的應用〔J〕.中國卒中雜志，2008;3(1): 39-43.

3Vernieri F，Pasqualetti P，Passarelli F，etal. Outcome of carotid artery occlusion is predited by cerebrovascular reactivity〔J〕.Stroke,1999;30(3):593-8.

4Silvestrini M，Vernieri F，Troisi E，etal.Cerebrovascular reactivity in carotid artery occlusion:possible implication for surgical management of selected groups of patients〔J〕.Acta Neurol Scand,1999;99(1):187-91.

5Rockwood K,Howard K,Macknight C,etal. Spectrum of disease in vascular cognitive impairment〔J〕.Neuroepidemiology,1999;18(5):248-54.

6Ingles JL,Wentzel C,Fisk JD,etal. Neuropsychological predictors of incident dementia in patients with vascular cognitive impairment without dementia〔J〕. Stroke,2002;22(8): 1999-2002.

7賈建平，魏翠柏.血管性認知障礙提出的臨床意義〔J〕.中華老年醫學雜志，2005;24(1)：9-11.

8O'Brien JT，Erkinjuntti T,Reisberg B，etal.Vascular cognitive impairment〔J〕.Lancet Neurol,2003;2(1):89-98.

9Nasreddine ZS,Phillips NA,BedirianV . The Montreal Cognitive Assessment(MoCA): a Brief Cognitive Screening Tool for etection of Mild Cognitive Impairment〔J〕.J Am Geriatr Soc，2005;53(4):695-9.

10Smith T.The Montreal Cognitive Assessment:validity and utility in a memory clinic setting〔J〕.Can J Psychiatry，2007;52(5):329-32.

11溫洪波，張振馨，牛富生，等.北京地區蒙特利爾認知量表的應用研究〔J〕.中華內科雜志，2008;1(1):36-9.

12張立秀，劉雪琴.蒙特利爾認知評估量表中文版廣州市老人院人群劃界分探討〔J〕.中國心理衛生雜志，2008;22(1):123-5.

13Wang YJ.The critical role of vascular risk factors in the development of AD〔J〕.Neurology,2011;76(2):1485-91.

14Pfefferkorn T,von Stuckrad-Barre S,Herzog J,etal.Reduced cerebrovascular CO2 reactivity to CADASIL:a transcranial Doppler sonography study〔J〕.Stroke,2001;32(1)： 17-21.

15Zavoreo I,Kes VB,Morovic S,etal.Breath holding index in detection of early cognitive decline〔J〕.J Neurol Sci,2010;299(1-2):116-9.