宮頸癌三維后裝治療與傳統二維后裝治療劑量學參數的比較

歐 健 劉天博 左雅芳 田 琦 王艷梅 楊祝春 孟凡旭 孫寶勝

(吉林省腫瘤醫院放療四科，吉林 長春 130012)

宮頸癌根治性放療中，通過外照射和腔內照射的聯合，使腫瘤得到很高的照射劑量，并使周圍的正常組織得到較好的保護，是放療能夠治愈大多數宮頸癌的最主要的原因，特別是后裝治療，在減瘤作用上明顯優于外照射治療〔1～5〕。近年來圖像引導的腔內后裝治療有了長足發展，使腔內后裝治療也進入了三維時代，包括CT、MRI甚至氟脫氧葡萄糖正電子發射計算機斷層成像系統(FDG-PET)均被引用到宮頸癌的腔內后裝治療中。本研究通過對靶區和危及器官接受的劑量和體積進行評估，為宮頸癌后裝治療的進一步規范提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1對象 2012年10月至2013年4月在我院接受宮頸癌根治性放療的患者27例，年齡45～72(平均61)歲，病理類型均為鱗狀細胞癌，其中ⅡB期17例，ⅢB期10例。

1.2治療方法 所有患者體外照射均選擇三維適形調強放療，1.8 Gy/次，外照射總劑量50.4 Gy/28次/6 w；在外照射第4周，后裝治療前，行盆腔MRI掃描獲得影像學資料。宮腔和陰道內同時放置荷蘭核通公司生產的CT下專用施源器，以國際輻射單位與測量委員會(ICRU)38號報告為基礎，對靶區各參考點進行監測。治療前進行CT掃描，3 mm厚，圖像傳入核通后裝三維計劃治療系統，勾畫腫瘤靶區、危及器官包括直腸、膀胱。腫瘤靶區勾畫為可見腫瘤和整個宮頸(即高危CTV)，直腸勾畫定義為下界從齒狀線開始，上界到直腸和乙狀結腸交界處。在陰道穹窿上、旁開2 cm設定為A點，作為傳統二維計劃下宮頸腔內放療的處方劑量參考點。物理師在荷蘭核通公司三維后裝治療系統下分別進行二維計劃和三維計劃的設計。后裝劑量：30 Gy/5次。

1.3評估方法 12例患者分別進行二維和三維計劃評估，通過劑量-體積直方圖評價傳統二維計劃和三維計劃下患者的靶區覆蓋指數(CI)，危及器官體積指數(EI)和靶區適形指數(COIN)。CI：靶區接受等于或大于處方劑量的指數。EI：腫瘤周圍正常組織收到等于或大于處方劑量的指數。COIN=C1×C2，C1=CI(覆蓋指數)/CTV總體積，C2=CI(覆蓋指數)/CTVV600(600劑量線所包括的體積)。

1.4統計學方法 應用 SPSS12.0軟件；以中位數(M)〔四分位間距(Q)〕表示數據分布特征，采用秩和檢驗。

2 結 果

2.1三維計劃與二維計劃危及器官評價指標比較 膀胱體積指數、直腸體積指數二維計劃〔1.510(4.980)，0.775(2.400)〕高于三維計劃〔0.40(0.305)，0.000(0.170)〕(P=0.01，P=0.002)。

2.2三維計劃與二維計劃靶區評價指標比較 CI二維計劃〔0.895(0.233)〕和三維計劃〔0.855(0.063)〕差異無統計學意義(Z=-1.282,P=0.2)；COIN三維計劃〔0.695(0.090)〕優于二維計劃〔0.525(0.118)〕(P<0.001)。

2.3腔內治療中2次計劃與1次計劃靶區劑量及危及器官劑量比較 三維腔內治療過程中2次計劃與1次計劃在靶區劑量及危及器官劑量比較中差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2次計劃與1次計劃靶區比較

3 討 論

在臨床上,宮頸腫瘤體積較大或腫瘤位置偏在某一側的情況多見， 基于X光片的二維后裝治療計劃系統，難以做出能滿足個體需要的較為理想的腔內放療計劃。而基于CT/MRI/ PET-CT定位的三維后裝治療計劃系統能夠精確地顯示三維劑量分布、腫瘤靶區及其與危險器官的關系，在 CT/MRI/PET-CT 圖像上模擬后裝治療的劑量分布，為治療計劃設計提供準確、直觀的評價，從而使提高腫瘤控制率、降低副反應發生率成為可能〔6，7〕。石梅等〔6〕認為與二維治療計劃比較，三維治療計劃在沒有改變 A 點劑量、直腸參考點劑量情況下提高了GTV、CTV 的 90%體積受照射劑量及90%處方劑量對GTV、CTV的覆蓋率，1 年盆腔控制率達90%，且無嚴重副反應。Fellner等〔8〕用基于 CT 的三維計劃系統計算了宮頸癌腔內治療的 CTV、 直腸和膀胱的劑量體積直方圖，同時用二維系統進行計劃設計，對這兩種方法計算的結果進行了比較分析， 結果發現三維計劃中直腸和膀胱最大受照劑量分別是二維計劃計算值的1.5 和1.4倍。 二維計劃低估直腸和膀胱受照劑量。本研究結果顯示，三維后裝治療計劃的靶區適形度明顯優于二維后裝治療計劃；與二維腔內治療計劃相比較，三維腔內治療能夠更好的保護直腸、膀胱等危及器官，以減少放射性損傷。

Datta〔9〕認為宮頸癌腔內后裝治療可通過多種解剖學顯像和功能顯像將二維參考點轉換為三維的參考面。Lin等〔10〕對11例宮頸癌患者前中后三次后裝治療計劃在常規計劃基礎上用FDG-PET顯像進行優化，可使靶區覆蓋面提高，直腸膀胱劑量無明顯提高。同時Kirisits等〔11〕研究認為若全程僅用一次MRI制定治療計劃反而會致危險器官更高受量，認為如果全程僅用一次MRI制定治療計劃反而不如臨床檢查和X片更能避免超量可能。然而本研究顯示，三維腔內治療中2次計劃與1次計劃相比在靶區劑量及危及器官保護上未見明顯優勢。其原因可能是：(1)樣本例數少；(2)靶區及危及器官勾畫上存在個體化的差異，所以該結果仍需進一步的研究來證實。

4 參考文獻

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11Kirisits C,Lang S,Dimopoulos J,etal.Uncertainties when using only one MRI-based treatment plan for subsequent highdose-rate tandem and ring applications in brachytherapy of cervix cancer〔J〕.Radiother Oncol,2006;81(3):269-75.