早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年多發(fā)傷患者細胞免疫功能的影響

鄭林輝

(南昌大學第一附屬醫(yī)院急診外科,江西 南昌 330006)

多發(fā)傷后的應激反應會對患者機體造成強烈的刺激，不僅嚴重破壞全身器官的結構及功能的完整性，而且削弱機體的免疫功能，并引起一系列的并發(fā)癥，如全身性炎癥反應(SIRS)，多器官障礙綜合征(MODS)，伴隨代謝的紊亂〔1〕。對于老年多發(fā)傷的患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持，可以促進患者的恢復，降低并發(fā)癥的發(fā)病率。本文回顧性分析早期EN和普通EN對于老年重癥患者細胞免疫功能的影響。

1 資料和方法

1.1臨床資料 回顧本院2010年5月至2013年5月收治的老年多發(fā)傷患者30例，其中腦外傷13例，胸部外傷19例，腹部外傷22例，四肢骨折13例。篩選的患者入院時間均在傷后2 h以內(nèi)。急性生理學和慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)≥8分，平均(16.2±9.5)分。嚴格挑選多發(fā)傷患者，妊娠、甲亢、慢性肝病、肝炎、免疫缺陷病毒(HIV)感染、嚴重心或腎功能不全、2 w內(nèi)接受過皮質(zhì)醇、細胞毒藥物或免疫抑制治療或惡性腫瘤患者予以剔除。入院后均進行手術治療，術后隨機分為早期EN組15例(創(chuàng)傷后12 h)，男8例，女7例，平均年齡(66.4±11.2)歲；對照組15例，男8例，女7例，平均年齡(64.3±8.7)歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 除了來自紐迪希亞制藥的能力全，本院自配了一部分能力全，主要成分：蛋白質(zhì)40 mg/ml、脂肪39 mg/ml、碳水化合物123 mg/ml、膳食纖維15 mg/ml、礦物質(zhì)5 mg/ml、維生素0.3 mg/ml〔2〕。

1.2.1早期EN組 在住院后24 h，采用標準腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能全力，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司生產(chǎn)或者本院自己配制的。術前患者準備鼻胃管或十二指腸置管，確保鼻腸管的通常。檢查患者是否有明顯腹脹和腹瀉等胃腸道不良反應。若患者狀況良好，以500 ml/d的速度開始滴入，滴注速度10～20 ml/h，滴注同時注意有無胃腸道不良反應，逐漸增加至1 500～2 000 ml/d，并加快滴速至40～50 ml/h。5 d后同樣方法給予普通EN組治療。在給藥的過程中隨時根據(jù)患者的狀態(tài)及時調(diào)整滴注速度和用量，不足的液體量由外周靜脈補充。

1.2.2對照組 患者術后常規(guī)給予外周血靜脈注射的方法進行治療，置胃管，手術后逐漸恢復飲食。

1.3臨床檢測指標〔3〕在術后第1、4、8天，所有受試者靜脈采血4 ml檢測免疫功能指標如淋巴細胞亞群CD4、CD8、CD4/CD8(FACS流式細胞儀，美國BECTON DICKINSON公司生產(chǎn))和體液免疫指標如IgG、IgA和IgM的含量(ARRAY360免疫分析儀，美國BECMAN公司生產(chǎn))。

2 結 果

2.1老年多發(fā)傷患者術后免疫指標檢測值 術后第1天和術后第4天，兩組免疫指標較術前均有改善。術后第8天，兩組患者補體c3、IgA、IgM、IgG水平及CD4、CD8、CD4/CD8 比值較對照組改善明顯(P<0.01)。見表1。

2.2患者術后感染發(fā)生率對比 早期EN組術后感染出現(xiàn)率〔切口感染1例(6.67%)〕明顯低于對照組〔8例(53.33%)，包括切口感染1例(6.67%)、胸腔感染2例(13.33%)、腹腔感染1例(6.67%)、泌尿系感染3例(20.0%)〕(χ2=5.93，P<0.05)。

表1 老年多發(fā)傷患者術后免疫指標檢測值±s,n=15)

3 討 論

老年患者由于機體功能逐漸減退，同時伴隨可能存在的腫瘤惡性消耗、飲食攝入減少、基礎營養(yǎng)狀況較差、術后禁食等原因，并發(fā)營養(yǎng)不良的可能性更高〔4〕。從生理學角度認為EN更加適合人體，尤其是老年患者，提倡作為首選。對于部分腦部重創(chuàng)患者，患者并發(fā)營養(yǎng)不良的比例較高，患者多數(shù)缺乏足夠的營養(yǎng)支持，從而影響手術的預后。多發(fā)傷多為重癥創(chuàng)傷，病理發(fā)展過程非常復雜，機體的免疫功能并不是一成不變的激活狀態(tài)〔5〕。多發(fā)傷后，局部組織細胞發(fā)生不同程度的水腫、變性和壞死，而且會引發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌，免疫和血液生化等系統(tǒng)應激變化，多發(fā)傷患者急性期機體呈高分解代謝狀態(tài)，機體在嚴重應激狀態(tài)下發(fā)生的代謝紊亂及持續(xù)的高分解代謝狀態(tài)使多發(fā)傷病人的營養(yǎng)狀況迅速下降，由此引發(fā)的一系列病理生理改變，并影響機體組織器官的結構與功能，影響疾病的轉(zhuǎn)歸與預后。創(chuàng)傷早期的主要特征是有大量的促炎介質(zhì)釋放，伴隨著病程的不斷進展，機體會出現(xiàn)一個免疫抑制階段，集中表現(xiàn)為淋巴細胞增值能力下降，大量的淋巴細胞凋亡，直接導致機體的病原體易感性增加〔6〕。有其他的研究者研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)傷患者腸黏膜的免疫監(jiān)視功能受到損傷，腸內(nèi)的免疫細胞釋放的大量炎性因子加重了SIRS〔7〕。術后機體出現(xiàn)免疫功能障礙的原因是多方面的，如抑制性免疫細胞，細胞因子或是通路信號的改變都會影響免疫調(diào)控作用。現(xiàn)在通用的營養(yǎng)支持方式主要包括EN腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)作為臨床常用的營養(yǎng)支持方式，但存在很多弊端：(1)置入營養(yǎng)管的時候，需要選擇鎖骨下靜脈或者頸內(nèi)靜脈，增加了輸液中可能感染的風險，操作有一定的危險度；(2)長期對患者進行腸外營養(yǎng)，患者的腸道缺少食物刺激，腸道缺乏運動，會進一步引發(fā)腸道的菌群失調(diào)；(3)對于普通的老年患者，腸外營養(yǎng)的費用高昂，增加治療經(jīng)費。

本次研究結果表明，對于多發(fā)傷的老年患者采用早期的EN支持可以顯著改善術后的感染率。通過臨床經(jīng)驗分析，老年多發(fā)傷后腸道多出現(xiàn)水腫，導致術后腸道功能較差，因此在注入營養(yǎng)液前需要先注入生理鹽水，促進腸道蠕動，在確認了患者沒有不適反應后，才可以進行營養(yǎng)液輸注，速度從低到高，注意保持營養(yǎng)液溫度。

4 參考文獻

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