兩種不同的麻醉方式用于老年全髖關節置換術患者術后麻醉恢復期效果對比

徐俊峰 林 梅 謝穎祥

(蘇州市高新區人民醫院麻醉科，江蘇 蘇州 215129)

全髖關節置換術(THA)目前已是臨床上一種成熟、標準的骨科治療技術，已在部分股骨頸骨折及髖關節晚期病變的患者中廣泛應用，不但使很多患者緩解或消除長期疼痛的困擾，糾正髖關節畸形，改善關節功能，并且重新恢復行走的能力，提高患者的生活質量〔1,2〕。老年患者由于其自身機體功能隨著增齡而變弱，在進行髖關節置換術時，可能會導致患者由于大面積的手術創傷及出血而引發術中并發癥，因此良好的手術麻醉是髖關節置換術成功的保障。老年患者行髖關節置換術可采用蛛網膜下隙麻醉、硬膜外麻醉、全身麻醉和神經阻滯麻醉等方式，但何種麻醉方法更為合適，目前仍有爭議〔3〕。腰硬聯合麻醉在硬膜外麻醉的基礎上，具有起效迅速、肌松完全、又可通過硬膜外導管給藥延長麻醉時間、實施硬膜外術后鎮痛等優點，近年來已廣泛用于下腹部和下肢手術〔4〕。本文比較老年THA全麻和腰硬聯合麻醉對術后麻醉恢復質量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年1月至2013年12月在本院擇期行單側THA的68例患者，納入標準：①年齡≥ 60周歲；②體質量指數(BMI)<25 kg/m2；③初次單側THA，髖關節解剖無明顯異常；④美國麻醉協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級。排除：①有髖關節手術史的患者；②髖關節發育不良或有嚴重創傷的患者；③并發嚴重心腦血管疾病和肝腎功能不全的患者；④并發嚴重感染的患者；⑤其他不適于參加本次研究的患者。隨機分為A組和B組各34例。A組接受全身麻醉，B組接受腰硬聯合麻醉復合喉罩全麻。兩組性別、年齡、BMI、手術原因以及ASA分級等差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般臨床資料的比較〔n(%),±s,n=34〕

1.2麻醉方法 兩組入室前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉100 mg。入室后常規監測心電圖、脈搏、血氧飽和度(SpO2)，橈動脈穿刺行有創動脈壓監測。所有患者取健臥位，髖關節后外側入路，通過斜行截骨處理后取出股骨頭，然后用髖臼銼清除軟骨面直至鮮血從創面滲出，植入適當大小的髖臼假體，將對應的股骨頭假體植入后復位關節，沖洗并仔細縫合傷口，術畢給予患者自控泵鎮痛(PCIA)，PCIA藥物為舒芬太尼0.5 μg/ml、曲馬多5 mg/ml和止吐藥格拉司瓊3 mg，基礎量2 ml/h，PCA量2 ml，鎖定時間15 min，持續48 h。

1.2.1全身麻醉 患者誘導麻醉(靜脈注射咪達唑侖0.06 mg/kg+舒芬太尼0.2 μg/kg+依托咪酯0.2 mg/kg+順式阿曲庫銨0.2 mg/kg)后進行氣管插管，接麻醉機行機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～14次/min，維持呼氣末CO2分壓(PETCO2)35～40 mmHg。麻醉維持：微量泵泵注丙泊酚80 μg·kg-1·min-1和瑞芬太尼0.1 μg·kg-1·min-1進行全身麻醉的維持，并且間斷注射順阿曲庫銨。

1.2.2聯合麻醉 于右側臥位下選用一次性腰麻-硬膜外聯合穿刺針，于L2～3間隙硬膜外穿刺成功后經硬膜外針孔用腰穿針穿刺硬脊膜成功后緩慢勻速注入局麻藥2 ml(2 ml布比卡因+1 ml 0.9%生理鹽水)，退出腰穿針，硬膜外向頭部置管3 cm。針刺法測定腰麻阻滯平面, 腰麻平面不足或腰麻時間不夠從硬膜外導管注入2% 利多卡因3～8 ml。放置喉罩，成功后接麻醉機行機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～14次/min，維持PETCO235～40 mmHg。

1.3觀察指標 記錄患者呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間；記錄手術前(T1)、手術結束前30 min(T2)、拔管時(T3)、拔管后3 min(T4)和10 min(T5)的HR、MAP和SpO2；記錄麻醉恢復期騷動的發生情況。

1.4統計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術情況的比較 兩組術中出血量、輸液量和輸血量及手術時間的差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組麻醉恢復情況及騷動發生情況的比較 B組術后呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間和定向力恢復時間均較A組顯著縮短(P<0.01)。B組麻醉恢復期騷動發生率，較A組顯著降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術中出血量、輸液量和輸血量及手術、呼吸恢復、睜眼、拔管、定向力恢復時間的比較±s,n=34)

2.3兩組血流動力學的比較 A組T3、T4HR和MAP較T1顯著升高而SpO2較T1顯著降低(P<0.01)；T5 HR、MAP和SpO2與T1無顯著差異(P>0.05)。B組T2、T3、T4、T5HR、MAP和SpO2與T1比較差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組T1、T2、T5HR、MAP和SpO2差異均無統計學意義(P>0.05)，T3、T4B組HR和MAP較A組顯著降低，而SpO2較A組顯著升高(P<0.01)。見表3～表5。

表3 兩組HR比較±s,n=34，次/min)

表4 兩組MAP比較±s,n=34，mmHg)

表5 兩組SpO2比較±s,n=34，%)

3 討 論

為減輕疼痛，恢復步行功能，提高生存質量、回歸工作崗位等，越來越多晚期髖關節疾病患者選擇THA〔5〕。THA可以緩解髖部疼痛、盡早改善步行功能和提高生存質量〔6〕，是治療各種終末期髖關節疾病最為成功、有效的方式〔7,8〕。THA因手術創傷較大、失血較多，合并多種并發癥，因此圍術期病死率比較高〔9〕。對于行THA的老年患者生理退變，心肺儲備能力差，通常合并高血壓、冠心病、腦梗死等心腦血管疾病，造成其對麻醉和手術的耐受力較差，導致手術失敗，甚至會影響患者生命質量〔10〕。因此，尋找既能滿足THA手術需要，又能盡量減少對循環呼吸功能影響的麻醉方法一直為臨床所關注〔11〕。

全身麻醉具有減輕患者手術時的精神創傷，便于管理呼吸和循環，也被應用于老年患者髖關節置換術，但是多數全麻藥物達到所需的麻醉深度時可能已經對循環系統產生較大程度抑制〔12〕。腰硬聯合麻醉具有麻醉藥用量少、起效快速、麻醉效果確切、鎮痛及肌松完善、麻醉平面可控性好以及作用持續時間靈活等優點，目前廣泛應用于下腹部和下肢手術。此外，腰硬聯合麻醉對原有冠心病、高血壓患者的心血管有一定保護作用，對循環、呼吸影響輕微，提高了手術質量，減輕了麻醉醫師負擔〔13〕。本研究結果說明接受腰硬聯合麻醉的患者麻醉恢復期血流動力學較接受全麻的穩定。

腰硬聯合麻醉可促進THA患者術后麻醉恢復。術后躁動是麻醉恢復期最為常見的不良反應之一，常表現為HR增快，血壓升高，并存興奮、躁動和定向障礙等。術后躁動發作嚴重時，可引起意外傷害等不良后果〔14〕。導致術后躁動的因素較多，如低氧血癥、疼痛刺激、快速蘇醒及譫妄等。Sachdev等〔15〕認為躁動不安的神經解剖學基礎可能是皮層或皮層下神經環路的異常。降低麻醉恢復期躁動的發生對患者術后恢復有重要的意義。腰硬聯合麻醉可有效減少蘇醒期躁動的發生，這可能與其可穩定麻醉恢復期血流動力學有關。但是由于腰硬聯合麻醉為椎管內麻醉，極易造成椎管內神經損傷，因此需要麻醉醫生要有嫻熟的臨床操作技術〔16〕。

4 參考文獻

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