單節(jié)段和雙節(jié)段椎體斜形切除對(duì)頸椎穩(wěn)定性的影響

陳國(guó)強(qiáng)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院骨科， 北京 100038)

頸椎病可能引發(fā)椎基底動(dòng)脈供血不足甚至神經(jīng)根和脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥〔1～3〕。目前手術(shù)治療主要包括椎骨減壓植骨融合術(shù)以及矯形植骨融合術(shù)等，但無(wú)論哪類手術(shù)均需植骨融合，增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率，影響患者的預(yù)后〔4～6〕。椎體斜形切除術(shù)因具有不需要植骨融合等優(yōu)點(diǎn)，目前已漸應(yīng)用于治療頸椎病，并取得了滿意的療效，但目前缺乏足夠的生物力學(xué)數(shù)據(jù)支持，因此其實(shí)用性仍存在一定的爭(zhēng)議〔6～8〕。本研究分析在我院行單節(jié)段和雙節(jié)段椎體斜形切除術(shù)患者的臨床資料，為臨床合理運(yùn)用提供一定的生物力學(xué)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1臨床資料 選擇脊髓型頸椎病患者42例，術(shù)前均行頸部正側(cè)位片及CT掃描以協(xié)助診斷，同時(shí)排除腫瘤、頸椎生理畸形及其他病變引發(fā)頸椎病變可能。其中單節(jié)段手術(shù)組30例，男18例，女12例，年齡(78.3±3.3)歲，有高血壓病史21例、糖尿病病史18例；雙節(jié)段手術(shù)組12例，男7例，女5例，年齡(76.3±2.6)歲，有高血壓病史8例、糖尿病史7例。所有患者手術(shù)順利完成，未出現(xiàn)嚴(yán)重出血等情況。兩組患者基本臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)前各個(gè)方向ROM及NZ差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究方法 所有患者術(shù)前、術(shù)后均利用激光三維檢測(cè)系統(tǒng)檢查，以了解不同術(shù)式術(shù)后對(duì)患者頸椎運(yùn)動(dòng)范圍(ROM)和中性區(qū)(NZ)的影響，測(cè)量負(fù)荷為0載荷和2 N.m純力矩載荷下，分析系統(tǒng)采用Spine 2000。

1.3手術(shù)方法 所有患者均采用前方入路的手術(shù)方式。全麻生效后，自前路顯露C4椎體，利用氣動(dòng)磨鉆及沖擊式咬骨鉗小心剔除C4部分椎體，手術(shù)過(guò)程中避免損傷椎動(dòng)脈，小心逐步剔除骨質(zhì) ，整個(gè)手術(shù)剔除范圍包括椎體后側(cè)半骨質(zhì)、髓核組織以及后縱韌帶。雙節(jié)段椎體斜形切除術(shù)在單階段切除術(shù)的基礎(chǔ)上暴露C5，切除C5部分椎體，切除范圍同前，兩類手術(shù)過(guò)程中注意保持前側(cè)骨質(zhì)及前縱韌帶的完整性。

1.4檢測(cè)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前、術(shù)后屈曲、雙側(cè)側(cè)曲以及頸部旋轉(zhuǎn)時(shí)的NZ及ROM。標(biāo)準(zhǔn)化方式為術(shù)后測(cè)得值/術(shù)前測(cè)得值×100%。標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)值愈大，意味著穩(wěn)定性愈差〔9〕。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件。兩組計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

C4椎體斜形切除后，C3～C6整體屈伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)ROM增加3.1%、11.1%和11.6%；NZ分別增加 7%、10%和 9%，術(shù)后與術(shù)前ROM及NZ相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；術(shù)后三個(gè)椎體間(C3～C5)的屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)ROM及NZ均有不同程度增加,與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者的三維運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)±s)

C4與C5兩個(gè)節(jié)段椎體斜形切除后，相鄰三個(gè)節(jié)段的ROM均有增加，和術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；C3～C6整體屈伸 ROM 增加 29.3%，側(cè)屈 ROM增加 33.5%，旋轉(zhuǎn) ROM增加 35.9%，NZ增加了7.9%、11.1%及10.9%，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01),與單節(jié)段C4椎體斜形切除術(shù)相比，差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明雙節(jié)段手術(shù)組頸椎穩(wěn)定性低于單節(jié)段手術(shù)組；術(shù)后相鄰三個(gè)節(jié)段 ROM及NZ的變化和術(shù)前相比差異顯著(P<0．01，表1)，和 C4椎體斜形切除后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05，表1、表2)。

表2 不同節(jié)段三維運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化后數(shù)據(jù)±s,%)

3 討 論

頸椎病主要由于各類椎間盤(pán)病變引發(fā)的頸椎退行性變，患者頸椎的穩(wěn)定性是術(shù)后評(píng)價(jià)手術(shù)療效的指標(biāo)之一〔10,11〕。頸椎不穩(wěn)主要是在頸椎退行性變過(guò)程中出現(xiàn)的過(guò)渡階段，主要表現(xiàn)在病變的頸椎不能維持正常的生理平衡而繼發(fā)頸部酸痛、頭暈等臨床癥狀。頸椎不穩(wěn)又可增加繼發(fā)頸椎病變的概率，因此選擇合適的手術(shù)方式同時(shí)保持頸椎的穩(wěn)定性成為治療頸椎病的關(guān)鍵所在。椎體斜形切除術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)現(xiàn)已應(yīng)用于治療頸椎病，而且取得了一定的臨床療效。但由于此類手術(shù)仍未廣泛開(kāi)展，因此其有效性仍被部分臨床工作者所質(zhì)疑〔8,12，13〕。而且由于缺乏相關(guān)的臨床研究，臨床工作者對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的把握上亦缺乏對(duì)應(yīng)的臨床參照〔14〕。

傳統(tǒng)的減壓手術(shù)會(huì)破壞頸椎的前柱和中柱，增加頸椎的不穩(wěn)定性，且常需植骨而引發(fā)一系列的并發(fā)癥。為此George等〔15〕提出了頸椎椎體斜形切除術(shù)，此術(shù)后保留了前側(cè)部分骨質(zhì)及前縱韌帶，保證了整個(gè)椎體50%以上的結(jié)構(gòu)得以保留，不僅保證了術(shù)后頸部的活動(dòng)范圍而且較傳統(tǒng)術(shù)式提高了頸椎的穩(wěn)定性。本研究顯示單節(jié)段和雙節(jié)段椎體斜形切除術(shù)均能有效提高患者頸椎的活動(dòng)度，這與先前的研究結(jié)果基本一致，提示此手術(shù)的安全性及有效性〔16〕。

本研究顯示單節(jié)段椎體斜形切除術(shù)后椎體的穩(wěn)定性優(yōu)于雙節(jié)段椎體斜形切除，這與Barbagallo等〔17〕的研究結(jié)果一致，主要是原因考慮為雙節(jié)段手術(shù)組切除的骨質(zhì)多于單節(jié)段切除，從而影響了椎體的支撐結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致穩(wěn)定性的降低；而且后縱韌帶的作用為保證頸部的過(guò)度前屈，而本術(shù)式切除了部分后縱韌帶，亦影響了頸椎的穩(wěn)定性。但Kabir等〔18〕報(bào)道示多個(gè)節(jié)段斜形切除術(shù)亦取得了滿意的療效，與本研究結(jié)果存在一定的差異，考慮原因可能與病例的選擇存在差異有關(guān)。

先前的研究顯示椎體斜形切除術(shù)的適應(yīng)證為出現(xiàn)椎間盤(pán)硬化及塌陷的患者，若相鄰兩椎體間脫位或滑動(dòng)超過(guò)2 mm，則不建議行此術(shù)式〔19〕。因?yàn)榇祟惢颊咝g(shù)后可能出現(xiàn)頸椎穩(wěn)定性不佳等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前認(rèn)為椎體斜形切除術(shù)術(shù)中若盡可能保留椎體的前柱、中柱骨質(zhì)以及韌帶復(fù)合體可有效提高術(shù)后患者椎體的穩(wěn)定性，但其有效性仍需大樣本的臨床實(shí)踐研究〔20〕。

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