微創血腫清除術對腦出血患者血清髓鞘堿性蛋白水平的影響

趙修敏 楊健軍 呂涌濤 秦敬旭

(山東省交通醫院神經內科，山東 濟南 250000)

高血壓腦出血(HICH)急性期病死率為40%，70%～80%的出血部位位于基底節區,其治療方法可分為內科保守治療和外科開顱手術治療。目前關于HICH的治療方案到底是外科血腫清除還是內科保守治療仍有很大爭議，內科保守治療對大量出血的效果不好，致殘率、病死率均高，預后差。傳統開顱手術對腦組織損傷重，死亡率、致殘率極高〔1，2〕。顱內血腫微創清除技術是治療顱內血腫的一種有效的方法。髓鞘堿性蛋白(MBP)是神經髓鞘特有的膜蛋白。對血清MBP含量測定，可以反映急性腦實質性損傷的程度〔3，4〕。本研究動態檢測78例急性HICH患者微創術后的血清MBP水平變化與病情及預后的關系，探討微創術對血清MBP變化規律的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2008年4月至2010年12月山東省交通醫院神經內科、山東大學第二醫院神經內科、山東省成武縣人民醫院神經內科收住院的基底節區HICH,且出血量≥30 ml患者78例,分為手術組41例、內科治療組37例。入組者發病均<24 h,符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的HICH診斷標準,經頭顱CT檢查證實。手術組37例，男22例,女19例,40～78〔平均(56.7±8.3)〕歲,高血壓史2～35〔平均(14.3±7.9)〕年,出血量30～60〔平均(40.2±10.5)〕ml,神經功能缺損評分(NDS)16～40〔平均(38.8±6.5)〕分;內科治療組37例，男20例,女17例,41～80〔平均(60.5±9.30)〕歲,高血壓史2～3〔平均(17.4±8.7)〕年,出血量30～60〔平均(46.3±17.7)〕ml,NDS評分16～38〔平均37.9±7.6)〕分。兩組治療前年齡、性別構成、高血壓病史、出血量(多田公式:π/6×長軸×短軸×層面)、出血部位及意識障礙程度相比差異無顯著、NDS評分無統計學意義(P>0.05);山東省交通醫院查體中心健康查體者40例作為正常對照組,男22例,女18例,年齡40～80〔平均(58.2±10.6)〕歲,無心、肝、腎疾病,經神經系統檢查及頭顱CT檢查正常。

1.2治療用品 試劑盒由上海科興生生物醫學研究所提供(美國進口)。YL-I型一次性顱內血腫穿刺針、限位器、針形血腫粉碎器系北京萬特福醫療器械有限公司產品。

1.3方法

1.3.1MBP檢測方法 內科治療組及手術組于發病后24 h、5、10、30 d清晨分別采靜脈血3 ml注入硅化玻璃試管內，標本采集后將血置于4℃冰箱中靜置1～2 h，離心(4 000 r/min)15 min,分離血清，吸取上清液，并置-20℃冰箱保存。正常對照組在體檢后只采血1次。測定均采用酶聯免疫分析(ELISA)測定。試劑盒由上海科興生物醫學研究所提供(美國進口)。嚴格按試劑盒說明進行操作并計算結果。

1.3.2治療方法 兩組均給予降顱內壓、控制血壓、防治各種并發癥等常規內科治療。經家屬同意后在發病6～24 h行顱內血腫微創穿刺粉碎清除術,操作方法嚴格按《顱內血腫微創清除技術規范化治療指南》中的要求進行〔5〕。入選者采用CT定位,常規消毒局麻,選擇合適長度的YL-I型一次性顱內血腫穿刺針,以電鉆穿透顱骨,硬膜后去限位器,拔出鉆頭,插入針芯緩慢進針至血腫中心,拔出針芯,見有暗紅色陳舊血液流出,蓋帽,接引流管,用5 ml注射器抽吸,抽吸有阻力時即換針形血腫粉碎器,以生理鹽水反復等量沖洗至沖洗液色清為止〔5〕,術后常規治療同內科治療組。

1.3.3神經功能缺損(NDS)評定 依照全國第四屆腦血管病學術會議通過的“腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)”〔6〕對所有腦出血患者于病后24 h內、治療后第5、10、30天分別進行神經功能評分。

2 結 果

2.1腦出血各組與正常對照組血清MBP水平比較 腦出血后短時間內血清MBP含量即有升高,兩組與正常對照組〔(1.418±0.353)ρ/μg·L-1〕有顯著差異(P<0.01),1 d時手術組與內科治療組MBP水平均升高明顯，但手術組與內科治療組相比無顯著差異,5 d時兩組MBP水平最高，但兩者升高有顯著差異(P<0.01),10 d手術組MBP開始下降，與正常對照組仍有顯著差異(P<0.01),低于內科治療組，內科治療組仍偏高與正常對照組比較差異顯著(P<0.05)，30 d時MBP均降低，兩組與正常對照組相比無統計學差異(P>0.05)。見表1。

2.2手術組與內科治療組NDS評分比較 治療后兩組NDS評分逐漸降低,第5天兩組差異無統計學意義(P>0.05);手術組在治療后10 d和30 d的NDS評分明顯低于內科治療組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

2.3MBP含量與NDS評分的關系 內科治療組入院時(發病≤24 h)NDS評分與MBP含量有明顯的相關性(P<0.05)，入院后第1、5天,與MBP含量呈現明顯的正相關性(P<0.01);入院后第10天NDS評分與MBP含量仍呈現正相關性(P<0.05)。30 d后NDS評分與MBP含量無明顯相關性(P>0.05)。

表1 HICH組血清MBP水平比較(ρ/μg·L-1,±s)

表2 兩組患者NDS評分比較±s)

3 討 論

MBP是脊椎動物中樞神經系統少突膠質細胞和周圍神經系統雪旺細胞合成的一種強堿性膜蛋白，含有多種堿性氨基酸，人類MBP分子量為18 500 kD，等電點為pH12，由170個氨基酸組成。它是神經組織特有蛋白質，占髓鞘蛋白總量30%，MBP通常存在于中樞神經系統，包括腦、脊髓和腦脊液中，除了分布于神經組織外，其他組織含量很低，難以測出。當外傷或疾病引起神經組織細胞破壞累及髓鞘時，存在于腦組織中的MBP可以大量釋放進入腦脊液，少部分進入血液；當血腦屏障被破壞或血腦屏障的通透性改變時，MBP則大量釋放進入血液，此時血液中的MBP也會明顯增多〔7〕，因此，血清MBP濃度在一定程度上反映了腦白質少突膠質細胞髓鞘損傷及血腦屏障被破壞的嚴重程度。但同時因為游離的MBP極易被降解,短時間內MBP含量出現變化，因此腦脊液和血液中MBP測定主要作為急性腦損害和急性脫髓鞘的特異性生化指標〔8，9〕。

本研究證實急性腦出血患者血清MBP較正常對照組明顯升高,與國內外研究結果相一致〔10，11〕。這提示當腦出血時,不僅出現血腫壓迫，腦水腫、顱內壓升高也可造成嚴重的腦損害,同時在血腫周圍相鄰部位甚至遠隔區域也會由于血腫壓迫或出血部位血管活性物質(如腎上腺素)的釋放和吸收而引起廣泛的局部腦血流量(rCBF)的下降,從而引起持續性腦缺血性損害，不僅累及大腦灰質使神經元損害,同時,腦白質髓鞘脫失也較為嚴重,使腦脊液中MBP濃度均有升高,同時血腦屏障也受到破壞或其通透性改變,導致血清中MBP也明顯升高,本研究同時證實發病5 d時MBP含量較1 d時有明顯升高，考慮主要是由于腦組織缺血、缺氧、壞死及腦水腫等繼發性腦損害引起腦白質髓鞘崩解破壞加重、血腦屏障通透性增高或破壞加重而致MBP大量進入外周血循環。故不能單純據腦出血早期血清MBP濃度判斷腦組織損傷及嚴重程度，需動態觀察。

本研究中對MBP與NDS評分的關系結果表明，腦出血患者發病后24 h內、第5、10天NDS評分與MBP呈現正相關性。這種相關性表明了腦出血患者血漿MBP含量與神經功能缺損程度的一致性,所以,腦出血患者血漿內MBP含量在一定程度上能夠代表著神經功能缺損的程度。而30 d后NDS評分與MBP含量無明顯的相關性。主要是因為游離的MBP極易被降解,隨著血腦屏障的重建，釋放入血的MBP逐漸減少，同時血漿游離MBP降解，MBP逐漸恢復至正常水平，總之,腦出血患者血漿內MBP含量的變化在一定程度上能夠反映神經功能缺損的程度;動態監測腦出血患者血漿內MBP含量可以作為判斷腦組織損傷程度及評估神經功能缺損程度的臨床指標〔12〕。

同時本研究還證實,微創術能有效地治療高HICH血腫擴大,降低病死率,改善患者預后，顯著降低血清MBP水平,可能與微創術減輕腦出血引起的腦組織直接損害及腦水腫引起的繼發損害有關。顱內血腫微創清除術治療HICH臨床療效顯著優于內科保守治療,是治療HICH切實可行的手術方法。

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