瑞芬太尼復合七氟烷靶控輸注在老年腫瘤患者臨床麻醉中的價值

尉明洋 周燕豐 金海燕 陳炳權 胡弘毅

(浙江大學醫學院附屬第一醫院麻醉科，浙江 杭州 310003)

腫瘤疾病患者逐年增多〔1，2〕。而對腫瘤患者實施手術治療時，需將患者在麻醉下進行，但眾所周知，老年腫瘤患者的身體功能較差，選擇合適麻醉方式及藥物及其重要。臨床研究表明，七氟烷是一種新型的吸入性麻醉藥、刺激小，而瑞芬太尼是一種新型的阿片μ受體激動劑，其特點在于效果快速、消除快速等〔3，4〕。本研究通過將瑞芬太尼復合七氟烷靶控輸注麻醉探討老年腫瘤患者的麻醉效果及麻醉恢復情況。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇我院2011年2月至2012年2月收治的102例在全麻下進行胃癌、直腸癌、結腸癌手術患者，納入標準如下〔5，6〕：①年齡≥65歲；② 根據ASA分級后均為Ⅰ～Ⅲ級〔3，4〕。排除標準如下：① 患者具有肝、腎等重要器官嚴重受損；② 患者具有視力及聽力嚴重障礙；③ 患者具有精神病史及老年癡呆癥。高血壓患者在進行手術之前，需控制其血壓為正常狀態，將所有患者分成觀察組及對照組，各51例。觀察組患者進行瑞芬太尼復合七氟烷靶控輸注，對照組患者進行丙泊酚聯合七氟烷靶控輸注。對兩組患者的一般資料對比分析后，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者的一般資料見表1。

表1 兩組患者的一般資料±s，n=51)

1.2方法

1.2.1術前處理 所有患者在手術之前均需建立靜脈輸液通路，手術之前0.5 h內靜脈輸注1 mg長托寧橈動脈穿刺置管，然后以多功能監護儀進行連續監測，主要有血壓(BP)、心率(HR)及心電圖(ECG)，當監護儀的數值穩定5 min后，即可將其作為麻醉誘導前的基礎。

1.2.2麻醉誘導 將患者以面罩進行吸氧5 min后，可開始進行麻醉誘導，兩組患者采取相同的誘導方法，均應用靶控輸注系統(TCI2Ⅱ型)，首先靜脈注射2 mg咪達唑侖，3 ng/ml的瑞芬太尼的血漿靶濃度，劑量為3 μg/ml的丙泊酚血漿靶濃度。在靜注時，對患者采取推拉、呼喊姓名時無任何反應的情況時，可對患者注射劑量為10 mg的順阿曲庫胺藥物。患者肌肉松弛后，可采取氣管插管措施，然后以麻醉機進行通氣，呼吸頻率為12次/min，潮氣量為10 ml/kg，吸呼比為1∶2，以Datex麻醉氣體監測儀對患者的呼氣末七氟烷濃度進行檢測，保持患者的呼氣末二氧化碳分壓(PET CO2)為35～45 mmHg。

1.2.3麻醉維持 所有患者在麻醉誘導后，觀察組停止輸注丙泊酚靶控，患者開始吸入七氟烷，保證呼氣末七氟烷濃度為0.4～1.0 MAC，而對照組繼續輸注丙泊酚藥物，保持原來的血漿靶濃度。所有患者的瑞芬太尼藥物的血漿靶濃度均保持在3 ng/ml。所有患者在切皮之前，兩組患者同時以劑量為0.1 mg/kg的芬太尼進行靜脈注射，手術時間斷以濃度為0.5 mg/kg的阿曲庫銨藥物保持患者肌肉的松弛，使患者的目標腦電雙頻指數(BIS)保持在40～60，而HR及BP保持在基礎值上下30%的范圍內。所有患者在手術結束前半小時立即停止服用阿曲庫銨藥物，當腹膜縫合結束后，以濃度為1 μg/kg的芬太尼進行靜注，同時還需減少換則會吸入七氟烷、丙泊酚靶的濃度。手術結束后需停止使用所有的麻醉藥物，同時將觀察組的氧流量及通氣量變大，手術之后禁止使用肌肉松弛的拮抗藥物。術后24 h采取隨訪。

1.3觀察指標 觀察患者麻醉誘導前的基礎(T0)、切皮時(T1)、手術結束之后(T2)、拔管時(T3)血壓值、心率值及二重指數(RPP) 值。同時觀察患者的血壓、心率的最大值及最小值、BIS值、睜眼時間(手術結束時至患者能夠主動睜眼的時間)及拔管時間(手術結束時至拔管時間)。患者在手術之后的24 h內隨訪患者是否在術中感受、知曉。

1.4統計學方法 應用SPSS17.0學軟件進行t和χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者心血管指標 各指標與T0相比，兩組患者的收縮壓與MAP在T1、T2、最小值、最大值時差異顯著(t=5.921、4.861、5.726、4.261，6.181、5.172、5.279、6.178，P<0.05)，而T3時刻對比分析后，差異無統計學意義(t=1.019、0.738、0.936、1.138，0.821、0.582、1.010、6.178P>0.05)，但與T0時刻的舒張壓相比，兩組患者在T1、T2、T3、最小值、最大值時，差異有統計學意義(t=6.182、6.187、6.482、7.386、7.823，6.292、7.272、7.223、7.382、7.827，P<0.05)。與T0時刻的RPP相比，兩組患者在T3、最小值、最大值時，差異有統計意義 (t=8.103、8.027、8.287，7.181、7.275，7.376，P<0.05)。兩組患者在各時刻的收縮壓、舒張壓、HR、MAP、RPP方面，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者心血管指標±s,n=51)

2.2兩組患者蘇醒及恢復情況 兩組患者經過手術麻醉后，與對照組相比，觀察組患者的睜眼及拔管時間更少(t=3.076、4.163，P<0.05)。術后隨訪所有患者均無術中知曉，見表3。

表3 兩組患者并發癥對比±s，n=51)

3 討 論

老年腫瘤患者進行手術時，心肌缺血及心力衰竭時的發生率顯著上升，而且肝、腎等器官功能常出現損害，藥物的清除效果不盡如人意，患者容易出現蘇醒時間延長等癥狀〔7，8〕。因此，保持血流動力學的穩定，防止患者的心率及血壓出現劇烈，是對于老年腫瘤患者麻醉管理中的重要環節。故選取合理的麻醉藥物，對于老年腫瘤患者能夠穩定循環功能、減少并發癥的發生〔9，10〕。

瑞芬太尼藥物具有鎮痛強、效果快等特點，已經在臨床上廣泛運用。七氟烷是一種新型的吸入性麻醉藥物，其優點是患者蘇醒快、能夠調控麻醉深度、對呼吸道刺激小等特點。臨床研究表明，瑞芬太尼可顯著加強七氟烷的麻醉效果，降低MAC，而七氟烷還能與鎮痛藥物和肌肉松弛藥物之間發揮較好的協同效果〔11～13〕。本研究主要從患者的麻醉效果及麻醉恢復情況進行分析，兩組患者在切皮及手術結束時的血壓均比誘導前的基礎值小，而這說明兩種麻醉方式均可以有效抑制氣管插管及交感神經興奮。同時，兩組患者之間在各個時間點的血壓、心率比較，差異均無統計學意義。RPP能夠反映患者的心肌氧耗，且RPP若超過22 000，將會與患者的心肌缺血高度有關。

本次研究中，兩組患者的血壓、心率和RPP的最大值均比基礎值高，具有顯著差異，但RPP的最大值仍然低于22 000，故認為以瑞芬太尼藥物聯合七氟烷或丙泊酚對患者采取麻醉能夠防止患者出現心肌缺血，是有效及安全的。

本次研究，以BIS值監測患者的意識水平，能夠很好地監測大腦皮質的變化，對預測患者的體動、意識消失及恢復均具有靈敏度。同時BIS還能有效的監測麻醉藥物的劑量，現已經成為深度監測患者麻醉的重要方式〔14，15〕。因此，本次研究可以采用BIS值，同時以血流動力學指標，可以綜合判斷患者的麻醉深度。本次研究表明，兩組患者在手術時的BIS值均小于60，術后對兩組患者進行隨訪后，表示術中均不知曉。

臨床研究表明，半衰期長的藥物與患者意識恢復的時間緊密相關，與七氟烷聯合丙泊酚相比，瑞芬太尼聯合七氟烷清除更加快速。因此，七氟烷聯合丙泊酚的清除速度直接影響患者的麻醉恢復時間。臨床研究表明，瑞芬太尼不會影響患者的術后蘇醒，而七氟烷的蘇醒速度與血氣分配系數、半衰期相關，還需進一步探討。

4 參考文獻

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