腹腔鏡膽囊切除術治療老年膽囊疾病的臨床研究

鄧 放 王宏升 蔡 俊 馬 躍 徐巖松 李 鵬 肖福斌 曹春遠

(北華大學附屬醫院肝膽胰胰外科，吉林 吉林 132011)

腹腔鏡膽囊切除術(LC)目前被廣泛應用到膽囊疾病的外科治療當中，具有創傷小、痛苦少、術后恢復快等優點，尤其適合合并有其他系統疾病的老年人〔1〕。然而老年病人器官功能存儲下降、其他系統疾病頻繁出現、慢性和復雜的膽道疾病如急性膽囊炎、急性膽源性胰腺炎等的并存，都對治療效果產生不利的影響。如何最大限度地減少這種影響，是目前研究的熱點。本研究的目的在于評價LC應用于老年患者的效果，探討如何通過準確的預測和圍術期正確處理提高LC對于老年病人的安全性和有效性。

1 資料與方法

1．1一般資料 選擇2010年3月到2014年3月在我院行腹腔鏡膽囊切除術治療的166例患者，均有完整的臨床資料。將這些病人分為兩組，老年病人組(n=42)男15例，女27例；年齡65～86〔平均(72.5±4.8)〕歲；非老年病人組(n=124)男35例，女79例；年齡21～64〔平均49.7±5.8)〕歲。入選患者術前經彩超、CT、內鏡逆行膽胰管造影(ERCP)或磁共振膽管造影(MRCP)檢查確診。術前診斷為急性或慢性膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉或膽囊腺肌癥，全部病例均經手術和病理證實。兩組患者性別、腹部手術史等沒有顯著差異(P<0.05)，但合并內科疾病、急診手術比例有顯著差異(P<0.05)。見表1。

表1 入選病人的臨床資料〔n(%)〕

1．2LC方法 患者仰臥位，常規消毒、鋪巾。全麻起效后一般采用三孔法，建立CO2氣腹后于臍下弧形切口穿刺套管置入腹腔鏡，并在劍突下、右鎖骨中線肋弓下建立操作孔，安放腹腔鏡器械。鏡下探查肝、胰及周圍臟器，探查膽囊大小、形態，仔細暴露粘連并檢查是否存在套管損傷和其他病變，仔細鈍性加銳性分解粘連，完全暴露膽囊。解剖膽囊三角，確定膽囊管，近端上可吸收夾兩枚遠端上鈦夾后，距膽總管約0.5 cm處斷離。確定膽囊動脈后，上可吸收夾予以切斷，并把膽囊從肝下緣膽囊床分離，膽囊床電凝止血，膽囊抓鉗取出膽囊，送病檢。創面徹底止血，查三角清楚，膽囊管殘端、膽囊動脈夾閉可靠，無滲血及膽漏，清點紗布器械無誤，腹腔內于膽囊窩處留置引流管，自右鎖骨中線肋弓下穿刺孔引出。取出腹腔鏡器械，縫合腹部，術畢。腹腔引流管一般在術后1～2 d拔除。

1．3統計學方法 應用SPSS16.0統計軟件行t或χ2檢驗。

2 結 果

2．1兩組中轉率和中轉原因的比較 老年患者組中轉7例，中轉率(16.7%)，其中術中懷疑惡性2例，術中出血1例，術中解剖層次不清4例。非老年患者組中轉8例。其中術中懷疑惡性1例，術中出血3例，術中解剖層次不清4例。兩組間比較差異沒有顯著性意義(P>0.05)。

2.2兩組手術并發癥、手術時間、術后住院時間的比較 老年患者組出現一般并發癥3例(7.1%)，其中膽漏2例，術后腹腔積液1例，經非手術治療均好轉出院。非老年患者組出現一般并發癥4例(3.2%)，其中膽漏2例，術后腹腔積液1例，術后出血1例，經非手術治療均好轉出院。兩組在手術并發癥的發生率方面沒有顯著差異(P>0.05)。兩組均未發生死亡嚴重并發癥病例。兩組在手術時間上沒有顯著差異〔(43.3±7.3) vs (41.4±7.4)min，P> 0.05〕。老年患者組術后住院時間為(6.6±1.9)d，長于非老年患者組〔(5.9±1.4)d,P<0.05〕。

3 討 論

以膽囊結石為主的膽囊疾病在普通人群的發生率達到3%～20%〔2〕，而隨著年齡的增長，這個比率也在上升。目前LC治療這一類疾病已經成為金標準。對于這些老年患者來講，治療的目的在于以最小的代價獲得最好的治療效果和生活質量。老年患者對于剖腹手術壓力較大，而LC能夠獲得足夠好的治療效果和較短的住院時間，逐漸普遍的應用到老年患者的治療中。

LC對于絕大多數老年患者來說是安全和有效的。但如果和低年齡組的病人相比有相對較高的中轉率、較長的術后恢復時間和較多的并發癥。這主要和老年患者的器官儲備能力差、多系統疾病影響等原因有關，但具體的原因不很清楚。

老年患者手術中轉率的高低很大程度上取決于術者的經驗和對患者的選擇。本研究沒有對患者進行選擇，因此中轉率可能高些，但能夠以此進一步分析決定該結果的具體因素。手術經驗的缺乏是導致中轉的一個關鍵的因素。其次，膽囊的急性炎癥是老年患者中轉開腹的僅有的一個獨立性的因素，對于這一類病人手術是否安全是我們重點要研究的內容。膽囊的急性炎癥會導致出血概率增加、局部炎癥反應重進而解剖層次不清；另外，老年患者的病史可能更長些，急性炎癥的次數更多些，反復的炎癥將導致膽囊萎縮，膽囊三角層次不清，增加腹腔鏡解剖的難度，進而也會導致中轉率甚至醫源性膽道損傷〔3〕發生率增加。冠心病、糖尿病、高血壓等疾病在老年患者并發率較高，這些都對中轉率有所影響。此外上腹部手術史、術中發現膽總管結石、硬化萎縮的瓷化膽囊等因素也和中轉率有一定關系。

手術時間的減少對于老年患者的好處還是很多的，能夠減少手術創傷和麻醉的時間，減少醫源性損傷的概率，也可以對減少手術并發癥有一定好處〔4～6〕。這需要術者的手術經驗和助手的熟練配合等多方面的因素才可做到，當然減少手術時間是要在手術安全有效的前提下，否則沒有任何的意義。

LC對老年人是安全的，但如果病人合并有復雜的膽道疾病，那么就可能增加術后的并發癥〔6〕。合并有膽道疾病出現并發癥的風險要比年齡的風險還要大很多。對于老年患者要在并不復雜的病變早期時候盡早地行膽囊切除術，來減少并發癥。如果患者發病時間長、局部炎癥反應嚴重，因手術難度較大無法行早期膽囊切除術，在抗菌物、對癥支持等保守治療無效時，應行經皮經肝膽囊穿刺置管引流術或行膽囊造瘺術，待患者一般情況好轉后行二期手術切除膽囊。在LC的手術中，要仔細辨別膽囊的解剖結構、確切掌握重要結構的位置。如遇困難，可行膽道造影、逆行切除、部分膽囊切除等方式辨別。如無十分把握要及時決斷中轉開腹，來避免損傷重要的結構，造成醫院性損傷。研究表明手術術后并發癥和手術時間超過2 h，急性膽囊炎，糖尿病，美國麻醉醫師學會(ASA)評分3分以上等因素關系密切〔7〕。報道較多的引起病人死亡的主要原因有敗血癥、腸系膜栓塞和心肌梗死，其他的一些原因也有相關的報道〔8〕。這個結果證明其他系統并發癥作為高危因素在病死率上起主導作用。對于高危病人要進行外科危險因素分類，并和有關科室合作，接受和采納有關專家的意見，采取積極的術前預防措施是非常重要的。

在本研究中，老年組患者的術后平均住院時間，高于低年齡組，這主要和老年患者合并疾病多、組織愈合差等因素有關。另外，個別患者出現手術并發癥在治療時間上明顯延長也對數據有所影響。有的報道提出“日間住院”時間為4～6 h〔9〕，如此縮短的術后住院時間適合低年齡組患者，對于老年患者則要慎重。

4 參考文獻

1Polychronidis A,Botaitis S,Tsaroucha A,etal.Laparoscopic cholecystectomy in elderly patients〔J〕.J Gastrointestin Liver Dis,2008;17(3):309-13.

2Tang B,Cushieri A.Conversion during laparoscopic cholecystectomy: risk factors and effects on patient outcome〔J〕.J Gastrointest Surg,2006;10(7):1081-91.

3Cheng Y,Leng J,Tan J,etal.Proper surgical technique approved for early laparoscopic cholecystectomy for non-critically ill elderly patients with acute cholecystitis〔J〕.Hepatogastroenterology,2013;60(124):688-91.

4Malik AM,Laghari AA,Talpur KA,etal.Laparoscopic cholecystectomy in the elderly patients.An experience at Liaquat University Hospital Jamshoro〔J〕.J Ayub Med Coll Abbottabad,2007;19(4):45-8.

5Kim HO,Yun JW,Shin JH,etal.Outcome of laparoscopic cholecystectomy is not influenced by chronological age in the elderly〔J〕.World J Gastroenterol,2009; 15(6):722-6.

6Chang WT,Yu FJ,Hsieh MY,etal.Laparoscopic cholecystectomy in aged patients〔J〕.Hepatogastroenterology,2009;56(93):950-5.

7Osman Y,Ebru M,Umit T,etal.Laparoscopic cholecystectomy in elderly patients〔J〕.Bratisl Lek Lisly,2008;109(7):313-6.

8Tucker JJ,Yanagawa F,Grim R,etal.Laparoscopic cholecystectomy is safe but underused in the elderly〔J〕.Am Surg,2011;77(8): 1014-20.

9Johansson M,Thune A,Nelvin L,etal.Randomized clinical trial of day-care versus overnight-stay laparoscopic cholecystectomy〔J〕.Br J Surg,2006;93(1):40-5.