急性低頻感音神經性聽力損失的短期療效比較

李慶紅 張宇麗 朱文華 關亞莉 張紅偉

(承德醫學院附屬醫院耳鼻喉科，河北 承德 067000)

急性低頻感音神經性聽力損失(ALHL)是臨床實踐中比較常見的一種疾病。ALHL患者表現出低調耳鳴，耳內有充實感和輕微頭暈，并有低頻的聽力損失，且聽力損失不太嚴重， 有時癥狀不穩定也不明顯，其中有一小部分人可能發展為梅尼?！?〕。通過低頻聽力損失和其他伴隨癥狀不難診斷ALHL。ALHL的病因被認為是耳蝸內淋巴積水和自身免疫反應〔2〕。已報道的ALHL患者的Th1/Th2平衡異常，進一步印證了內淋巴積水〔3〕。因此類固醇和利尿劑被用來治療ALHL。最早很少有人研究這些治療的效果，原因是患者的聽力損失輕和部分患者的自愈傾向〔4〕。本研究回顧性分析156例ALHL患者臨床資料，比較激素單獨治療，利尿劑單獨治療和兩者聯合治療的短期療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本組病例源于2010年6月至2014年3月，來我院就診的156例ALHL患者，男52例，女104例，年齡50～77歲，平均年齡為62.4歲。患者就診的原因為低調耳鳴，耳內有充實感和輕微頭暈，所有患者隨訪至8 w或癥狀明顯改善。到目前為止ALHL無統一的診斷標準，我們使用的是日本衛生、勞動和福利部提出的診斷標準：①患者從出現癥狀到就診≤7 d；②鼓膜正常的感音神經性聾；③3個低頻(125，250和500 Hz)聽力損失≥70 dB，3個高頻(2，4和8 kHz)聽力損失≤60 dB；④影像學檢查、顳骨和顱腦CT無異常；⑤無眩暈。所有患者依據治療方法分為單獨激素治療組(A組)49例，利尿劑治療組(B組)40例，聯合治療組(C組)46例，無激素或利尿劑治療組(D組)21例。病人的臨床特點，包括性別，年齡，從發病到首次就診時間和3個低頻率聽力損失總和等無顯著差異。具體資料見表1。

1.2治療方法 A組(n=49)每天口服40 mg潑尼松龍14～21 d，逐日遞減。B組(n=40)每日靜點甘露醇250 ml,連用7 d。C組(n=46)，每天口服40 mg潑尼松龍和每日靜點甘露醇250 ml，潑尼松龍逐日遞減，且所有患者均給予維生素B12和銀杏葉片口服。D組(n=21)僅給予維生素B12和銀杏葉片口服，不給予類固醇或利尿劑治療。

表1 臨床資料

1.3療效評價 采用日本衛生、勞動和福利部提出的診斷標準：①完全恢復：低頻(125，250和500 Hz)聽力恢復到正?；蛱岣摺?0 dB；②部分恢復：低頻聽力提高≥10 dB；③無變化：低頻聽力提高<10 dB；④加重：低頻聽力較之前下降超過10 dB；⑤波動：低頻平均聽力損失波動在30 dB之間。

1.4統計學方法 采用Mann-WhitneyU檢驗。

2 結 果

2.1治療8 w后的恢復率 見表2。單獨使用激素治療和單獨使用利尿治療比對照組的效果好，但臨床上無顯著差異(P>0.05)。然而，類固醇利尿劑聯合治療比類固醇或利尿劑單獨治療有更好的療效(P<0.05)。

表2 各組8 w恢復率比較(%)

2.2治療4 w恢復率比較 見表3。單獨使用激素或單獨使用利尿治療比對照組能更快的改善癥狀，但在臨床上無顯著差異(P>0.05)。類固醇利尿劑聯合用藥組更快地改善了癥狀，在臨床上與其他治療組相比有顯著差異(P<0.05)。

表3 各組治療4 w恢復率比較(%)

3 討 論

有學者認為ALHL與突發性耳聾或梅尼埃病因類似，所以將其視為其中一種疾?。坏蚱涮厥獾穆犃W特點及較好的預后，現在絕大多數學者均認為ALHL是一種獨立的疾病〔1～3〕。

Fuse等〔3〕報道，ALHL的病因可能為淋巴水腫誘導的淋巴囊免疫反應。趙麗萍等〔5〕通過檢測ALHL患者血清中的抗內耳抗體，陽性率為86.67%，也進一步說明免疫反應參與了ALHL的發展過程。對ALHL患者進行Schellong測試，評估自主神經系統的功能時，ALHL患者的陽性率極高，同時應用治療自主神經功能失調的藥物或物理治療對部分ALHL患者的聽力損失也有明顯的改善〔6〕。因此認為，自主神經功能障礙導致的瞬態的、可逆的耳蝸循環障礙是ALHL的一個發病機制。因此，應用類固醇和利尿劑治療有較好的療效〔4〕。ALHL病因為內淋巴水腫，而甘露醇的滲透利尿作用降低了膜迷路積水，所以可以改善聽力。在本研究中，用甘露醇單獨治療的75%患者，表現出治療8 w后聽力的一個較明顯的改善。然而，這種藥物并非對所有ALHL患者都有效。因此，認為ALHL的病理生理與膜迷路積水相似，但膜迷路積水并不能完全解釋ALHL的發病機制。

對于漸進性的感音神經性聽力損失，以前的免疫學研究表明，免疫機制可能參與內淋巴水腫的發展〔7〕。McCabe 是提出膜迷路積水為免疫學發病機制的第一人。Fuse等〔3〕報道ALHL患者的Th1/Th2的平衡異常，因此甘露醇誘導的免疫抑制在治療中發揮了作用。有報道表明服用激素的ALHL患者，聽力有明顯的恢復〔4〕。然而，在我們的研究中，單獨使用類固醇和單獨使用利尿劑治療，在臨床上無顯著差異。單獨使用類固醇治療ALHL患者是不夠的，雖然它能成功地誘導免疫抑制減少內淋巴水腫，但產生療效需要一定時間。因此，兩種藥物單獨治療的短期療效基本相似。

另一方面，類固醇和甘露醇聯合治療的91.3%患者，治療后8 w就表現出聽力的明顯改善。因為ALHL的病因是自身免疫性機制作用和內淋巴積水，所以類固醇利尿劑的聯合用藥比單獨用藥更有效，從效果上表現出更好、更快。然而聯合治療也可能引起不良反應，類固醇可導致水鈉潴留，利尿劑可導致水源枯竭。

糖皮質激素(地塞米松，潑尼松，潑尼松龍和倍他米松)常用于治療突發性耳聾〔8〕。其治療的基本原理是免疫抑制作用和抗炎作用。此外，糖皮質激素可逆轉內淋巴鉀鈉失衡造成的聽力損失，通過增加血管內鈉的轉運，恢復正確的endolymphion平衡〔9，10〕。雖然增加鈉鹽運輸是鹽皮質激素的主要作用，但是糖皮質激素與鹽皮質激素受體有較高親和力。鹽皮質激素受體拮抗劑，如螺內酯，可阻斷糖皮質激素介導的聽力保護作用〔11〕。由于甘露醇不是鹽皮質激素受體拮抗劑，因此甘露醇與糖皮質激素在一起使用有相互促進的作用。

關于類固醇的用藥方法，藥物類型，藥物劑量和類固醇的給藥途徑到目前為止無明確的規定，然而有些患者沒有應用類固醇，引起了聽力損失的反復。最近，人們對聽力損失伴膜迷路積水的患者，如梅尼埃和ALHL的治療進行了大量的研究。其中一種方法是在鼓室內注射地塞米松，鼓室內注射地塞米松導致內淋巴液和外淋巴液濃度增高，此方法要比其他治療方法引起的內淋巴液和外淋巴液濃度的變化要快〔12〕。這些現象出現的原因與圓窗半透膜的性質和地塞米松是低分子、高脂溶性的藥物有關。一些研究發現，在鼓室內注射類固醇藥物后〔13～15〕，43%～74%的ALHL患者的聽力均有改善，并且既無全身也無局部副作用。相比之下，在鼓室內注射類固醇治療后〔16〕，梅尼?；颊叩穆犃s沒有顯著的變化。在大多數研究中，鼓室內注射類固醇作為其他治療無效的一種補救措施，或是對常規治療的一個補充。鼓室內注射類固醇治療的機理尚不清楚。在我們的研究中，采用類固醇利尿劑聯合治療的4例(8.7%)患者的療效是無變化，雖然很難確定鼓室內注射類固醇的效果，但我們認為它仍然值得一試。

4 參考文獻

1Nozaowa IS,Imamura M,Murakami Y.Clinical bservations on acute low-tone sensorineural hearing loss:survey and analysis of 137 patients〔J〕.Ann Otol Rhinol Laryngol，1997;106:746-50.

2Yamasoba T,Sugasawa M,Kikuchi S,etal.An electrocochleographic study of acute low-tone sensorineural hearing loss〔J〕.Eur Arch Otorhinolaryngol，1993;250:418-22.

3Fuse T,Hayashi T,Otoa N,etal.Immunological responses in acute low-tone sensorineural hearing loss and Meniere′s disease〔J〕.Acta Otolaryngol，2003;123:26-31.

4Fuse T,Aoyagi M,Funakubo T,etal.Short-term outcome and prognosis of acute low-tone sensorineural hearing loss by administration of steroid〔J〕.ORLJ Otorhinolaryngol Relat Spec，2002;64:6-10.

5趙麗萍，范爾鐘，陳秀伍，等.低頻感音神經性聾患者的內耳免疫學探討〔J〕.中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2004；11(4)：253-5.

6Nozawa I,Imamuras S,Mizukoshi A,etal.Clinical study of acute low-tone sensorineural hearing loss:survey and analysis of glycerol test and orthostatic test〔J〕.Ann Otol Rhinol Layngol，2002;111:160-4.

7Tomiyama S.Endolymphatic hydrops induced by immune response of the endolymphatic sac:relation perilymph antibody levels〔J〕.Ann Otol Rhinol Larynsol suppl，1992;157:48-53.

8Parnes LS,Sun AH,Freeman DJ.Corticosteroid pharmacokinetics in the inner ear fluids:an animal study followed by clinical application〔J〕.Laryngoscope，1999;109:1-17.

9Ruckenstein MJ,Milburn M，Hul:Strial dysfunction in the MRL-Faslpr mouse〔J〕.Otolaryngol Head Neck Surg，1999;121:452-6.

10Lin DW,Trune DR.Brekdowon of stria vascularis blood-labyrinth barrier in CH3/lpr autoimmune disease mice〔J〕.Otolaryngol Head Neck Surg，1997;117:530-4.

11Gross ND,Kempton JB,Trune DR.Spironolactone blocks slucocorticoid-mediated hearing preservation in autimmune mice〔J〕.Lavyngoscope，2002;112:298-303.

12Chandrasekhar SS,Rubinstein RY,Kwartler IA,etal.Dexamethasone pharmacokinetics in the inner ear:comparison of route of administration and use of facllitating agents〔J〕.Otolaryngol Head Neck Surg，2000;122:521-8.

13Sheu JJ,Ge X.Dexamethasone perfusion of the labyrinth plus intravenous dexamethasone for Meniere′s disease〔J〕.Otolaryngol Clin North Ann，1996;29:353-8.

14Silverstein H,Choo D,Rosenberg SI,etal.Intratympanic steroid treatment of inner ear disease and tinnitus(preliminary report)〔J〕.Ear Nose Throat J，1996;75:468-88.

15Selivahova OA,Gouveris H,Victor A,etal.Intratympanic dexamethasone and hyaluronic acid in patients with low-frequency and Meniere;s-associated sudden sensorineural hearing loss〔J〕.Otol Neurotol，2005;26:890-5.

16Arriaga MA,Goldmann S.Hearing results of intratympanic stertment of endolymhhatic hydrops〔J〕.Laryngoscope，1998;108:1682-5.