不同阿片類藥物對老年非心臟手術患者血流動力學及心血管事件的影響

蔡彌松

(海口市第四人民醫院麻醉科,海南 海口 570206)

老年人由于其組織器官功能逐漸衰竭，生理機能下降，對各種應激的抵抗能力減弱，尤其是手術〔1〕。圍術期包括手術前、手術中和手術后幾個時期，在這個時期中老年人除了精神上受到刺激外，還容易誘發圍術期心肌缺血和心律失常，因此，在進行手術的過程中，醫師們不僅要手術的效果還要根據老年患者的具體情況選用對他們刺激性小的藥物〔2，3〕。本研究主要探討不同阿片類藥物對老年非心臟手術患者血流動力學及心血管事件的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2012年6月至2013年6月進行胃癌根治術的患者80例，排除標準〔4〕：(1)具有心臟疾病，正在進行抗心律失常治療者。(2)具有心肌缺血表現者。(3)具有高血壓、糖尿病、冠心病等心腦血管疾病者。(4)肝腎等實質性臟器嚴重病變者。(5)神志不清，患有精神疾病以及不能合作者。采用隨機數字表法分為兩組。研究組40例，男20例，女20例；年齡55～75〔平均(65.45±8.75)〕歲；體重55～80 kg，平均(65.34±9.56)kg；ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級15例，Ⅲ級10例；對照組患者40例，其中男20例，女20例；年齡55～76〔平均(66.15±8.78)〕歲；體重58～80 kg，平均(67.56±9.87)kg；美國麻醉師協會(ASA)分級〔3〕：Ⅰ級16例，Ⅱ級14例，Ⅲ級10例。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料差異均無統計學意義(均P>0.05)。本研究經醫院倫理學委員會批準實施。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 患者術前禁食、禁飲，術前30 min 0.5 mg阿托品(北京雙鶴藥業股份有限公司，批號：20101024)肌肉注射，患者進入手術室后，面罩吸氧，開通靜脈通路，常規檢測血壓、心電圖、血氧飽和度、二氧化碳分壓。對照組患者順次按照0.05 mg/kg靜脈注射咪達唑侖，5 μg/kg芬太尼，0.3 mg/kg依托咪酯，0.1 mg/kg維庫溴銨，進行麻醉誘導。研究組患者順次按照0.05 mg/kg靜脈注射咪達唑侖，5 μg/kg阿芬太尼，0.3 mg/kg依托咪酯，0.1 mg/kg維庫溴銨，進行麻醉誘導。氣管插管后連接麻醉機進行機械通氣，根據術中出血情況及時補充液體或輸血。誘導后，兩組患者均給予0.3 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼(上海和豐制藥有限公司，批號：20100125)復合丙泊酚(上海和豐制藥有限公司，批號：20100125)靜脈麻醉。在手術結束前對照組患者給予芬太尼鎮痛，研究組患者給予阿芬太尼鎮痛。兩組患者手術完成后給予相同的常規術后護理〔5,6〕。

1.2.2血漿肌鈣蛋白Ⅰ(Tn I)的測定 采用酶聯免疫吸附法即(ELISA法)〔7〕測定。

1.3觀察指標及判定標準 觀察并記錄誘導麻醉前、誘導麻醉后、術畢、術后2 h、術后12 h五個時間點的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和中心靜脈壓(CVP)的變化情況。心肌缺血判定標準〔8，9〕：心肌缺血診斷采用 1 ×1 ×1的診斷標準。心律失常判定標準〔10〕：根據 Lown氏分級，Ⅱ級：頻發，>30次/h或≥6次/h。Ⅲ級：多源性室性期前收縮。ⅣA級：成對的室性期前收縮，反復出現。ⅣB級：成串的室性期前收縮(三個或三個以上室性早搏)反復出現。Ⅴ級：期前收縮的R波落在前一個竇性激動的T波上。

1.4統計學方法 應用SPSS19.0 軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗，重復測量數據比較采用重復測量設計資料的方差分析。

2 結 果

2.1不同組別血流動力學變化情況 兩組患者在誘導麻醉前、誘導麻醉后、術畢、術后2 h、術后12 h五個時間點的，兩組的HR、MAP、CVP差異無統計學意義(F分組=0.275、0.644、0.390，P=0.601、0.425、0.534)，不同時間點的HR、MAP、CVP差異有統計學意義(F時間=25.817、153.382、7.266，P=0.000、0.000、0.000)，HR、MAP、CVP分組與時間之間無明顯的交互作用(F交互=0.526、2.263、0.235，P=0.717、0.070、0.918)。見表1。

表1 兩組患者兒麻醉過程中HR、MAD、CVP的變化±s,n=40)

2.2不同組別TnI比較 研究組和對照組TnI含量有差異(F分組=27.119，P=0.000)，兩組TnI含量隨著時間延長而升高(F時間=40.091，P=0.000)，研究組的TnI含量升高幅度小于對照組(F交互=16.287，P=0.000)。見表2。

表2 不同組別TnI比較±s，ng/ml，n=40)

2.3不同組別圍術期心律失常和心肌缺血情況比較 對照組心律失常發生率為37.5%(15/40)，心肌缺血發生率為35.0%(14/40)；研究組心律失常發生率為17.5%(7/40)，心肌缺血發生率為15.0%(6/40)，兩組比較差異均有統計學意義(均P<0.05)。

3 討 論

全憑靜脈麻醉(TIVA)是指在手術過程中經過常規的靜脈誘導麻醉后，采用多種作用時間較短的麻醉藥物進行麻醉維持，即僅僅通過藥物靜脈麻醉完成的麻醉。隨著超短效靜脈麻醉藥物的開發，全憑靜脈麻醉技術逐步得到發展成熟〔11，12〕。臨床常用的TIVA藥物主要為異丙酚和瑞芬太尼。由于其為短效靜脈麻醉藥物，易于控制麻醉深度。大量的臨床實踐表明，阿片類藥物可以抵抗應激對患者造成的損傷，因此，阿片類藥物在TIVA中作為有效的對抗應激的措施被廣泛采用〔13〕。

本研究采用芬太尼和阿芬太尼誘導麻醉，在手術結束時又采用芬太尼和阿芬太尼鎮痛，利用不同阿片類藥物的鎮痛特性來進行全屏麻醉。芬太尼和阿芬太尼均為作用較強的鎮痛藥物，作用時間較長，從而避免連續使用造成患者呼吸抑制〔14〕。在麻醉維持過程中采用丙泊酚和瑞芬太尼，其中丙泊酚大量長時間使用不會在體內聚集，給患者造成影響，而且其可控性較好，患者手術完成后能較快的清醒，應用廣泛；瑞芬太尼為超短效的阿片類鎮痛藥，在麻醉維持過程中應用，有利于調節麻醉的深度。大量研究發現，圍術期心律失常和心肌缺血的發生率高達40%，因此，在TIVA中要密切注意患者的心律失常和心肌缺血的情況〔15〕。

本研究結果發現阿芬太尼在TIVA中不僅能夠起到麻醉鎮痛作用，還能夠較好的保護心肌不被損害，顯著改善圍術期患者的心律失常和心肌缺血。

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