兩種不同手術方法治療退變性腰椎不穩的療效對比

劉 偉 王磊磊 艾買提江·蘇來滿 馬曉生 胡永勝 鄭君濤

(新疆醫科大學第六附屬醫院脊柱外三科，新疆 烏魯木齊 830002)

退變性腰椎不穩是腰椎節段性活動度增大，從而產生相應的臨床癥狀，其相鄰節段的滑脫一般不超過Ⅰ°，是多種疾病所并存的一個病理現象〔1〕。傳統后路腰椎板間植骨融合內固定術是目前臨床上治療退變性腰椎不穩的常用術式，然而其手術切口大，創傷大，術中出血量多，并需廣泛剝離棘突旁軟組織〔2，3〕。因此，近年來微創經皮螺釘內固定合并植骨融合術應運而生。本研究采用經皮椎弓根螺釘內固定聯合植骨融合術治療退變性腰椎不穩，獲得滿意效果。

1 資料與方法

1.1對象 2010年1月至2013年1月我院收治的69例退變性腰椎不穩患者，隨機分為三組，每組23例，年齡45～76〔平均(60.1±17.2)〕歲，根據癥狀、體征及影像學檢查確診為退行性腰椎不穩，均為Ⅰ°，所有患者均為單純性不穩，不伴椎間盤突出、椎管狹窄和脊柱側彎等疾病。

分組： 弓根螺釘組應用經皮椎弓根內固定聯合Quadrant微創撐開系統合并植骨融合術，男13例，女10例，年齡47～74〔平均(61.3±17.4)〕歲，病程4～9〔(5.6±2.4)〕年，節段：L3 3例，L4 7例，L5 11例，S1 2例；內固定組采用腰椎后路切開復位內固定合并植骨融合術，男11例，女12例，年齡45～69〔平均(60.1±19.3)〕歲，病程3～9〔平均(5.9±2.2)〕年，節段：L3 4例，L4 5例，L5 9例，S1 5例；融合器組采用切開復位椎間融合器融合術治療，男12例，女11例，年齡48～76〔平均(58.8±12.9)〕歲，病程3～10〔平均(5.3±3.1)〕年，節段：L3 2例，L4 8例，L5 6例，S1 9例。三組患者年齡、性別、病程及節段分布無統計學差異(P>0.05)。

1.2手術方法 弓根螺釘組：患者取俯臥位，全麻生效后，于C臂機透視下定位病椎并做體表標記，常規消毒、鋪單，沿標記線作2.5 cm縱行切口，切開皮膚及腰背筋膜，沿多裂肌肌束間隙逐級套管分離腰背肌，沿末級套管插入Quadrant葉片，將其口小底大撐開安裝光源，在病椎上下位椎體椎弓根內經皮置入穿刺針，拔出內芯，置入導絲，沿導絲經第3級套管攻絲,移除套管,沿導絲置入Sextant M8 空心萬向螺釘,對準尾部的套件卡口,于近端作約1 cm縱行切口，選擇合適長度連接棒借助弧形置棒器將其插入卡口中。C臂機透視滿意后旋緊卡口，兩包同種異體骨進行椎板間植骨。止血縫合，加壓包扎。

內固定組：全麻生效后，患者取俯臥位，取腰部后正中切口，長約10 cm，切開皮膚及皮下組織，沿棘突及椎板剝離骶棘肌及椎旁軟組織，暴露上下位小關節，置入椎弓根螺釘及連接棒，提拉復位。C臂機透視滿意后旋緊卡口，取兩包同種異體骨進行椎板間植骨。止血縫合，加壓包扎。

融合器組：全麻生效后，患者取俯臥位，取腰部后正中切口，長約10 cm，切開皮膚及皮下組織，沿棘突及椎板剝離骶棘肌及椎旁軟組織，暴露上下位小關節，置入椎弓根螺釘及連接棒，提拉復位。C臂機透視滿意后旋緊卡口，置入兩枚腎形融合器行椎體間植骨。止血縫合，加壓包扎。

術后予七葉皂苷鈉150 mg消腫治療,溶于生理鹽水500 ml中靜滴，1次/d，連續3 d，頭孢替安2 g抗炎，溶于生理鹽水500 ml中靜滴，2次/d，同時予相應補液及能量合劑。定期換藥。9 d后拆線、出院。

1.3術后隨訪 出院前綜合評價患者住院費用、術中出血量、手術時間，術前、術后及出院前分別檢測血沉和C反應蛋白(CRP)濃度，所有患者完成1年隨訪，末次隨訪進行脊柱JOA評分，并通過線X片觀察融合情況。

2 結 果

2.1三組患者住院費用、術中出血量、手術時間比較 住院費用、術中出血量、手術時間三組間整體上比較均有顯著性差異(P<0.05)；兩兩比較，除手術時間弓根螺組和融合器組相近外，其他指標各兩兩組間的比較差異均顯著(P<0.05)。弓根螺組住院費用、術中出血量和手術時間，均明顯低于內固定組和融合器組。內固定組、融合器組間也有一定的差別。見表1。

表1 三組患者住院費用、術中出血量、手術時間±s,n=23)

2.2脊柱JOA評分和融合率比較 經整體分析JOA評分有顯著性意義，融合率剛剛接近顯著。弓根螺釘組(87.8±1.8)和內固定組(80.1±2.9)相比，脊柱JOA評分差異顯著；內固定組和融合器組(88.2±1.5)差異顯著(均P<0.05)；融合率三組間的兩兩比較均不顯著(弓根螺釘組1.00，內固定組0.87，融合器組1.00)。但弓根螺釘組、內固定組或內固定、融合器兩組相比的P值較小。

2.3三組患者術前、術后及出院前CRP濃度和血沉比較 整體分析：組間比較不顯著，時點間及分組和時間的交互作用為顯著，提示兩組CRP濃度隨時間的變化趨勢有一定差別；血沉組間、時點間、分組和時間交互作用均顯著。組間兩兩比較：CRP濃度各個時間點的兩兩組間幾乎都不顯著，弓根螺釘組和內固定組在各個時間點血沉都具有顯著性差異，其他兩兩組間比較部分有顯著意義。時點間兩兩比較：三組在術前術后兩個時點間的比較均有顯著性意義。術前三組CRP水平基本相近，差別不明顯，血沉內固定組略低。術后及出院前，弓根螺釘組、融合器組CRP和血沉明顯低于內固定組。見表2。

表2 兩組患者術前、術后及出院前CRP濃度和血沉比較±s,n=23)

3 討 論

退變性腰椎不穩是目前脊柱外科的常見病，發病人群以中老年為主。其發病與先天性腰椎不穩不同，先天性腰椎不穩主要發生于腰椎峽部裂患者，滑脫程度通常>Ⅰ°，而退變性腰椎不穩常常因椎間盤及關節突關節退變導致韌帶和關節囊松弛，腰部肌肉為維持穩定而增加負荷，從而導致慢性勞損，肌力下降，脊柱的穩定性減退，最終導致腰椎不穩。傳統的后正中入路切開復位內固定合并植骨融合術是目前治療退變性腰椎不穩的常用方法，具有暴露清楚、復位徹底、固定牢固等優點，但由于需要廣泛剝離椎旁肌肉和軟組織，因此常導致術中出血較多，從而易發生術后椎間隙感染。Rantanen等〔4〕發現腰椎不穩患者術后功能恢復狀況與其椎旁肌肉的病理改變顯著相關。故行此類手術的患者術后易發生頑固性下腰痛和融合減慢。

近年來脊柱微創手術蓬勃發展，Kim等〔5〕的研究顯示開放手術后骶棘肌明顯萎縮，而微創手術術后骶棘肌萎縮率明顯減少。Kim等〔6〕的研究還顯示腰椎微創融合術患者血漿中炎癥標志物明顯低于開放手術患者，表明其在減小術后炎癥反應方面同樣發揮重要作用。血沉是反映炎癥嚴重程度的敏感指標，CRP主要由肝臟產生，在炎癥或感染時急劇升高，具有很高的敏感性。本研究結果說明切開復位內固定+椎板間融合術術后無菌性炎癥反應較重，可能與術中過多剝離軟組織及手術時間較長有關。

微創手術組術后融合率明顯高于開放手術組，其原因主要是開放手術剝離軟組織范圍大，手術時間長，易對移植骨血運產生干擾，另外由于暴露時間長，出血量多，易發生術后椎間隙無菌性炎癥反應，同樣對移植骨的爬行替代產生不良影響〔7，8〕。其次，開放手術組術后部分患者發生下腰痛，這也導致患者術后功能鍛煉不佳，心理畏懼感加重，從而導致惡性循環〔9〕。本研究未設計術后腰痛評分和無菌性炎癥反應發生情況，這將是下一步的研究方向。

綜上，無論從生理還是經濟角度，微創經皮椎弓根螺釘固定術是治療退變性腰椎不穩的可行方法，值得臨床推廣。

4 參考文獻

1楊述華.實用脊柱外科學〔M〕.北京: 人民軍醫出版社,2004:419-20.

2袁 維, 徐建廣.后路椎弓根螺釘固定加椎體間融合術治療復發性腰椎間盤突出癥〔J〕.脊柱外科雜志, 2008；6(4):221-3.

3Kluger P, Weidt F, Puhl W.Spondylolisthesis and pseudospondylolisthesis.Treatment by segmental reposition and interbody fusion with fixature interne 〔J〕.Orthopade, 1997;26(9): 790-5.

4Rantanen J,Hurme M,Falck B,etal.The lumbar multifidus muscle five years after surgery for a lumbar intervertebral discherniation〔J〕.Spine 1993;18(5):568-74.

5Kim DY,Lee SH,Chung SK,etal.Comparision of multifidus muscle atrophy and trunk extension muscle strength:percutaneous versus open pedicle screw fixation〔J〕.Spine,2005;30(1)：123-9.

6Kim KT,Lee SH,Suk KS,etal.The quantitative analysis of tissue injury markers after mini-open lumbar fusion〔J〕.Spine,2006;31(6):712-6.

7王 琳,劉太運,李孝忠,等.中老年人退變性腰椎滑脫的CT表現及臨床分析〔J〕.中國老年學雜志,2012;32(11):2386-8.

8劉新宇,原所茂,田永昊,等.腰椎棘突劈開椎管減壓術治療退變性腰椎管狹窄癥〔J〕.中國脊柱脊髓雜志,2011;21(8):650-3.

9王 雷,柳 超,李廣慶,等.經椎間孔椎體間融合術在合并腰椎不穩的腰椎間盤突出癥中的應用〔J〕.中華醫學雜志,2012;92(39):2781-4.